Ainsi que l’a rappelé en introduction le Pr Pierre Fontaine (Président de la SFD), il était devenu urgent de réviser les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), éditées en 2013, à la lumière des résultats de grandes études publiés depuis cette date, notamment en ce qui concerne les études de sécurité cardiovasculaire pour les gliptines (inhibiteurs de DPP-4) et pour les agonistes du GLP-1. Rappelant au passage que « le bénéfice d’un équilibre glycémique optimal sur les complications microvasculaires est largement démontré ; celui concernant les complications macrovasculaires - dont l’infarctus du myocarde - ne l’étant pas moins, mais ne devenant significatif qu’après un délai plus prolongé ».
Pour mener à bien ce travail - qui devrait être réévalué tous les 2 ans -, les experts de la SFD se sont appuyés sur les 3 piliers représentés par les preuves, l’expertise du clinicien et la préférence des patients pour la mise en œuvre d’une médecine personnalisée et centrée sur ce dernier.
Individualiser les objectifs en fonction de l’état du patient
« L’objectif de contrôle glycémique (taux d’hémoglobine glyquée : HbA1c) doit être individualisé selon le profil du patient, co-décidé avec lui et il peut évoluer au fil du temps », a indiqué le Pr Patrice Darmon (CHU de Marseille). C’est ainsi que si pour la plupart des patients diabétiques de type 2 une cible d’hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 7 % est recommandée, pour les patients nouvellement diagnostiqués ayant une espérance de vie supérieure à 15 ans et sans antécédent cardiovasculaire, une cible plus exigeante inférieure ou égale à 6,5 % peut être envisagée, à condition que les traitements ne provoquent pas d’hypoglycémie. À l’inverse, la cible sera de 9 % chez le sujet âgé dépendant et/ou à la santé très altérée, qui pourrait souffrir plus souvent de complications de type hypoglycémie.
De nombreux cas de figure sont détaillés dans le cadre de stratégies thérapeutiques plus individualisées, comme dans les cas de déséquilibre glycémique initial important, le sujet âgé de plus de 75 ans, le patient présentant une obésité marquée, le patient souffrant d’insuffisance rénale chronique, le patient en prévention cardiovasculaire secondaire, le patient atteint d’insuffisance cardiaque, ou encore la patiente enceinte.
La bithérapie metformine + iDPP-4 privilégiée
Ayant analysé chaque médicament sur la base de 10 critères et s’appuyant sur les nouvelles connaissances disponibles, les auteurs de ce travail très ambitieux rompent notamment avec la recommandation « classique » de la HAS en matière de bithérapie. Ils proposent notamment de substituer le couple metformine/inhibiteur de la DPP-4 à l’association metformine/sulfamide, en raison du haut niveau de preuves aujourd’hui disponible en faveur des iDPP-4, de l’absence de risque hypoglycémique et de leur sécurité cardiovasculaire. À ce sujet, plusieurs avis indiquent qu’il existe clairement un avantage médical à choisir un iDPP-4 plutôt qu’un sulfamide.
Point également à souligner, les auteurs recommandent que l’efficacité et la tolérance de tout traitement anti-hyperglycémiant soient réévaluées 3 à 6 mois après son instauration, voire plus rapidement en cas de signes cliniques liés à une hyperglycémie, une hypoglycémie ou une intolérance au traitement. Sans jamais perdre de vue que le but doit être d’intensifier la stratégie de traitement si cela est nécessaire, ou, à l’inverse, d’éviter toute inertie face à un médicament insuffisamment efficace.
D'après une conférence de presse organisée par la Société Francophone du Diabète
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