Principaux médicaments
Antitussifs opiacés : codéine – Néocodion, dextrométhorphane – Dexir, Nodex et Drill, codéthyline – Ephydion, noscapine – Tussissédal, pholcodine – Biocalyptol, Dimétane et Hexapneumine.
Antitussifs antihistaminiques anticholinergiques : pimétixène - Calmixène, prométhazine – Fluisédal et Rhinathiol Prométhazine, alimémazine - Théralène, oxomémazine – Toplexil.
Antitussifs non opiacés non antihistaminiques : oxéladine – Paxéladine, pentoxyvérine – Toclase et Vicks Sirop pectoral.
Mucolytiques : acétylcystéine – Exomuc, Mucomyst et Mucolator, ambroxol – Muxol et Surbronc, bromhexine – Bisolvon, carbocystéine – Bronchokod, Muciclar et Rhinathiol, diacétylcystéine – Mucothiol, dornase alpha – Pulmozyme, erdostéine – Vectrine, guaïfénésine – Vicks Expectorant.
Mécanismes d’action
Les antitussifs opiacés d’action centrale (codéine, pholcodine, dextrométhorphane…) augmentent le seuil de déclenchement du centre de la toux, situé au niveau bulbaire. Plus précisément, ils inhibent le passage du stimulus tussigène au niveau des neurones de la medulla obloganta ; structure décrite comme étant le centre de la toux. À forte dose (selon une relation dose dépendante), ils dépriment également l’activité du centre respiratoire. À dose thérapeutique, le dextrométhorphane stimule le centre respiratoire et le déprime à forte dose seulement (ce qui en fait l’un de ses principaux avantages).
Les antitussifs non opiacés antihistaminiques exercent un impact périphérique, sur le tractus respiratoire (bronches) où ils s’opposent aux effets locaux de l’histamine.
Les mucolytiques (également dénommés fluidifiants) se subdivisent en trois sous-catégories, à savoir les mucolytiques vrais (acétylcystéine), qui coupent les ponts disulfures intra ou intermoléculaires des protéines du mucus présent dans la phase gel, les muco-régulateurs (carbocystéine) qui rompent les ponts disulfures des glycoprotéines de la phase gel et stimulent la synthèse de sialomucines inhibant l’action de facteurs inflammatoires et spasmogènes et les fluidifiants (terpine), qui augmentent la sécrétion séreuse bronchique, directement ou indirectement par stimulation vagale.
Rappelons que les sécrétions bronchiques se composent de deux phases : une phase aqueuse au sein de laquelle battent des cils vibratiles et une phase gel représentant le mucus proprement dit, constitué de mucoprotéines et de mucopolysaccharides responsables de la viscosité de l’expectoration. Les sécrétions bronchiques sont libérées par les glandes bronchiques sous l’influence du système nerveux parasympathique, dont le médiateur est l’acétylcholine.
La dornase alpha (ou rhDNase) diminue la viscosité du mucus bronchique du mucoviscidosique par hydrolyse de l’ADN extra-cellulaire.
Dans quelles situations cliniques ?
Il ne faut jamais oublier que la toux est fondamentalement un réflexe de défense de l’organisme qu’il convient habituellement de respecter, car elle permet d’évacuer les sécrétions bronchiques quand les possibilités du système d’épuration mucociliaire sont insuffisantes.
Bien que la toux ait le plus souvent une origine bénigne, il ne faut jamais négliger une toux qui se chronicise.
Les antitussifs sont utilisés dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes. Par principe, ces produits ne doivent être employés, dans le cas général, que durant un temps limité ; mais ils peuvent aussi rendre des services dans des certaines situations chroniques (fibroses pulmonaires, cancers bronchiques, maladies pleurales…).
En raison de leur profil sédatif, il est préférable d’utiliser préférentiellement les antihistaminiques dans les toux nocturnes.
Chez les diabétiques, il faut penser à tenir compte de l’apport en sucre des formes sirops ou plus simplement privilégier les formulations sans sucre.
Les mucolytiques, qui modifient la fluidité des sécrétions bronchiques, améliorent les symptômes bronchiques chez les patients présentant une toux grasse et productive. Certains bénéficient de présentations par voie parentérale ou pour instillation trachéale. Leur emploi doit s’intégrer dans un ensemble de mesures : traitement de l’affection responsable, facilitation de l’expectoration par kinésithérapie, suppression des facteurs d’irritation de la muqueuse trachéo-bronchique (tabac).
La dornase alpha s’administre par voie inhalée (nébulisation avec un nébuliseur pneumatique et surtout pas ultrasonique qui risque d’altérer le principe actif enzymatique) chez le patient atteint de mucoviscidose afin d’améliorer sa fonction respiratoire.
Posologies recommandées et plans de prise
Quelques posologies chez l’adulte par voie orale :
Antitussifs opiacés :
- Codéine : 10 à 30 mg de codéine base par prise, 2 à 4 fois par jour, avec une dose maximale de 120 mg/j
- Dextrométhorphane : 60 à 120 mg par jour en 3 à 4 prises quotidiennes.
- Pholcodine : 6 à 12 mg par prise, toutes les 4 heures en cas de besoin, sans dépasser une dose totale de 90 mg/j.
Antitussifs antihistaminiques :
- Alimémazine : 5 à 40 mg/j, en 4 prises par jour
- Oxomémazine : 6 mg 4 fois par jour
- Prométhazine : 7,5 mg 3 fois par jour
Antitussifs non opiacés non antihistaminiques :
- Oxéladine : 40 mg 2 à 3 fois par jour.
Mucolytiques :
- Acétylcystéine : 200 mg 3 fois par jour
- Ambroxol : 30 mg à 60 mg par prise 2 fois par jour
- Bromhexine : 8 ou 16 mg 3 fois par jour
- Carbocystéine : 750 mg 3 fois par jour
Quelques cas particuliers
- Grossesse et allaitement :
D’une manière générale il est déconseillé, voire contre-indiqué d’administrer des antitussifs au cours de la grossesse, tout particulièrement (antihistaminiques) durant le 1er trimestre de la grossesse et chez la femme qui allaite.
Par prudence l’utilisation de mucolytiques est déconseillée au cours de la grossesse ou de l’allaitement.
- Personnes âgées :
Il est prudent de diviser par deux la dose des antitussifs opiacés chez le sujet âgé. Vigilance vis-à-vis de la somnolence et chez les personnes pouvant être insuffisantes respiratoires.
- Insuffisance hépatique :
Prudence avec les opiacés en cas d’insuffisance hépatique ; il est alors conseillé de réduire la dose de moitié.
Vigilance requise
- Contre-indications absolues :
Les antitussifs opiacés sont contre-indiqués chez l’enfant de moins de 30 mois, en cas d’insuffisance respiratoire (quel qu’en soit le degré), de toux productive ou asthmatique et d’association à un antagoniste morphinique (buprénorphine).
L’association dextrométhorphane IMAO - (sélectifs ou non) est formellement contre-indiquée en raison du risque de survenue d’un syndrome sérotoninergique : sueurs, confusion, hyperthermie, tremblements, diarrhée…
Les antitussifs antihistaminiques ne doivent pas être utilisés chez le nourrisson à risque d’apnée de moins de 1 an, les patients exposés à un risque de glaucome par fermeture de l’angle ou de rétention urinaire (sujets présentant des troubles urétro-prostatiques), du fait de leur composante anticholinergique. Il est déconseillé de les associer à des fluidifiants, car ils diminuent les sécrétions. La prométhazine, l’alimémazine et l’oxomémazine sont contre-indiquées en cas d’antécédents d’agranulocytose.
Les mucolytiques sont contre-indiqués dans la crise d’asthme et chez les sujets incapables d’expectorer. Et sont déconseillés en cas d’ulcère gastroduodénal, car ils peuvent altérer la structure du mucus protecteur de l’estomac.
- Les effets indésirables qui doivent alerter :
Les antitussifs opiacés peuvent induire une constipation, de la somnolence, des nausées et vomissements (ne pas oublier que les morphiniques contractent les fibres lisses et le sphincter d’Oddi). Il faut être vigilant au regard du risque de dépendance en cas de doses importantes et de prises prolongées. Il existe des réactions cutanées allergiques avec la codéine.
Un surdosage est susceptible d’entraîner chez l’adulte une dépression aiguë des centres respiratoires (signes : cyanose, bradypnée), un laryngospasme, une somnolence, un rash, des vomissements, une ataxie. Et chez l’enfant, une bradypnée, des pauses respiratoires (cas notamment des femmes allaitantes), un myosis, des convulsions, un flush et un œdème du visage, des éruptions urticariennes et une rétention urinaire.
Les antitussifs antihistaminiques sont susceptibles d’induire une somnolence diurne et des effets atropiniques (anticholinergiques), comme une sécheresse buccale, une constipation, des troubles de l’accommodation, une tachycardie (car l’acétylcholine est bradycardisante), une diminution des sécrétions, une rétention urinaire ainsi que, plus souvent chez les sujets âgés, des tremblements, des hallucinations et une confusion mentale.
Pour mémoire, rappelons le risque de photosensibilisation auquel exposent les dérivés de la phénothiazine.
Les mucolytiques, du fait même de leur mécanisme d’action, induisent un risque de majoration de l’encombrement bronchique chez des patients ne pouvant expectorer de manière efficace. Ils sont aussi éventuellement responsables, surtout à forte dose, de troubles digestifs à type de nausées, de gastralgies et de diarrhées ; beaucoup plus rarement de vomissements. Ils sont mieux tolérés quand ils sont absorbés après le repas.
Les principaux effets indésirables de la dornase alpha sont représentés par une pharyngite, un enrouement, une laryngite, une douleur thoracique et une conjonctivite. En début de traitement, on peut parfois observer une diminution transitoire de la fonction respiratoire.
- Interactions médicamenteuses :
Il ne faut pas associer un antitussif (y compris un antihistaminique anticholinergique) à un mucolytique.
Les effets sédatifs induits par les antitussifs opiacés et les antitussifs antihistaminiques sont augmentés par les autres dépresseurs du système nerveux central, comme les psychotropes, les analgésiques morphiniques, la méthadone et l’alcool.
Attention à la présence d’alcool dans certains sirops antitussifs pour adulte.
Il existe un risque de torsades de pointe en cas d’administration concomitante de prométhazine, d’alimémazine et de sultopride. Rappelons l’antagonisme pharmacologique existant entre les dérivés de la phénothiazine (antidopaminergiques à des degrés divers) et les agonistes dopaminergiques.
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