Définition
Les aphtes et les aphtoses sont des pathologies récurrentes caractérisées par des lésions qui ne sont pas autres que des ulcérations douloureuses fond jaunâtre ou grisâtre, avec une base infiltrée. Les bords sont nets avec un halo périphérique inflammatoire. L’évolution se fait sous forme de poussées. Il n’y a pas de ganglion satellite.
La localisation est la muqueuse buccale, lèvres, joues, gencives, langue, palais, voile du palais. Plus rare au niveau génital l’aspect des aphtes est voisin de celui observé dans la bouche. Dans le cas d’aphtose bipolaire, les aphtes seront localisés préférentiellement au niveau du scrotum chez l’homme et essentiellement vulvaire chez la femme.
Selon le mode évolutif, on distingue les aphtoses buccales récidivantes idiopathiques, et les aphtoses buccales secondaires.
Fréquence
17 % est le pourcentage estimé, correspondant aux patients atteints d’aphtose chronique ;
Les traitements classiques présentent un intérêt limité et n’ont pas prouvé leur efficacité sur la chronicité des aphtoses.
Chez une personne qui ne présente pas de pathologie qui pourrait expliquer la présence d’aphtes, ceux-ci sont généralement dus à des facteurs nutritionnels, des troubles psychologiques ou au stress. Certaines allergies alimentaires sont également mises en cause mais la mise en évidence de ces allergies ou des intolérances alimentaires se révèle difficile.
Des études scientifiques récentes mettent en relation les inflammations de l’intestin (MICI) avec l’aphtose chronique. Cette relation est à ce jour établie étant donné l’étroite relation entre le fonctionnement de la barrière intestinale et celui de la muqueuse buccale qui présentent la même origine embryologique.
Un lien étroit existe entre l’aphtose et l’allergie au gluten.
L’aphtose buccale secondaire.
Elle débute généralement avant 30 ans. Il y a souvent un contexte familial, ou 90 % des enfants avec 2 parents qui ont aphtose seront affectés contre 20 % dans la population générale.
Le terrain qui n’est pas constant est représenté par la femme, non fumeuse, de niveau socioculturel élevé.
Les facteurs déclenchants connus
- Les aliments (gruyère, noix,…), stress.
- Le dentifrice avec du sodium-lauryl-sulfate.
- Les traumatismes locaux.
- La période menstruelle.
On questionnera sur une prise médicamenteuse qui peut produire des aphtes (voir encadré).
Les trois formes cliniques d’aphtose
Forme mineure
- La plus fréquente.
- 1 à 5 aphtes de 3 à 9 mm de diamètre.
Forme herpétiforme
- Aphtes miliaires très douloureux.
- 10 à 1 000 punctiformes.
Forme majeure ou maladie de Sutton
- Aphtes de grandes tailles de 1 à 5 cm de diamètre, très douloureux, creusantes, irréguliers.
- Signes fonctionnels (dysphonie, dysphagie).
Les principales causes des aphtes récidivants
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
Présentes dans 20 % des cas de MICI, les aphtes sont alors souvent mineurs, unipolaires ou bipolaires.
Un diagnostic différentiel à évoquer, la localisation métastatique de maladie de Crohn (présence d’un infiltrat épithélioïde à la biopsie).
Maladie cœliaque et/ou l’intolérance au gluten
30 % des malades avec maladie cœliaque ont une aphtose. Les aphtes sont améliorés par le régime sans gluten. En revanche, la fréquence de la maladie cœliaque dans la population souffrant d’aphtose est faible. Il faut considérer les intolérances au gluten en dehors de la maladie cœliaque et le régime d’éviction d’épreuve apportera la preuve du rôle du gluten le cas échéant.
On recherchera les anticorps antitransglutaminases et antiendomysium chez les malades souffrant de troubles digestifs.
Maladie de Behçet
Principalement affectant la population du bassin méditerranéen et le Japon, les malades ont préférentiellement l’haplotype HLAB51. Il faut souligner le rôle favorisant des infections (streptocoque). Le début se fait entre 18 et 40 ans. Le pronostic est sévère à long terme, surtout au plan fonctionnel. L’évolution de la maladie de Behçet se fait par poussées.
Les principaux signes sont cutanés, avec les aphtes, la pseudo-folliculite, la possibilité d’un érythème noueux, des lésions de purpura, des papules, des pustules, un pathergie test positif.
Au niveau ophtalmologique : uvéite, risque de cataracte, hypertonie, cécité
Sur le plan vasculaire : thromboses veineuses profondes, et superficielles, anévrisme, sténose.
Poussées articulaires inflammatoires, asymétriques, par poussée.
Sur le plan musculaire : myalgie diffuse.
Sur le plan neurologique : céphalée, encéphalite, paralysies.
Sur le plan pulmonaire : infiltrat, +/-pleurésie.
Sur le plan cardiaque : endocardite, péricardite, myocardite, troubles du rythme.
Atteintes digestives : inflammatoire, symptomatologie non spécifique.
Atteintes rénales exceptionnelles.
Les critères du diagnostic de la maladie de Behçet. Il n’y a pas de critère biologique.
Les critères cliniques sont :
- ulcérations orales récidivantes plus de trois fois par an ;
- et 2 des manifestations suivantes : ulcérations génitales, lésions oculaires, lésions cutanées, pathergie test +.
Le traitement, en cas d’atteinte oculaire ou neurologique repose sur la corticothérapie générale 1 mg/kg/j. En cas d’atteinte cutanée ou articulaire : colchicine, disulone, thalidomide.
Polychondrite atrophiante
Le sex-ratio est de 1. L’âge de début est de 40-50 ans.
La clinique consiste en une chondrite du pavillon de l’oreille avec respect du lobule, nasale, voies aériennes supérieures. Une aphtose buccale ou bipolaire ; des nodules inflammatoires des membres inférieurs, une pseudo-folliculite, un livedo, du purpura, des ulcérations.
Les autres signes cliniques sont divers. Sur le plan rhumatologique, il y a des arthrites. Sur le plan audio vestibulaire, les malades souffrent d’hypoacousie, voire de surdité. D’un point de vue oculaire, on observe des poussées de conjonctivite, d’épisclérite. Des valvulopathies sont rapportées, ainsi que des glomérulonéphrites. Sur le plan hématologique, des syndromes myéloprolifératifs.
Peu d’éléments biologiques pour aider au diagnostic en dehors des anticorps anticollagène. Le traitement, pour les formes mineures : AINS, dapsone, colchicine, pour les formes graves, corticoïdes et méthotrexate.
Carence en vit B12, folate, zinc
L’amélioration est cependant inconstante en cas de supplémentation.
Neutropénie et agranulocytose
Elles sont révélées par des ulcérations aphtoïdes, à fond nécrotique, très douloureuses, extensives en surface et en profondeur, favorisées par la présence des germes saprophytes de la bouche. Une amélioration partielle est notée par antibiotique.
Sida
Les aphtes peuvent s’observer quand le taux de CD4 est très abaissé. Elles peuvent s’étendre au niveau de l’œsophage. Moins fréquentes depuis les trithérapies.
Syndrome de Sweet
Le Syndrome PFAPA
Acronyme pour Periodic fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis. Maladie rare, survient chez l’enfant de moins de 5 ans, caractérisée par une fièvre périodique, associée à une pharyngite, une adénite cervicale, l’aphtose buccale, un malaise général, des douleurs abdominales, des nausées. Le traitement est basé sur les corticoïdes. Le pronostic est favorable.
Conduite à tenir
Devant une aphtose mineure : pas de bilan systématique, en dehors des pistes évoquées par l’interrogatoire approfondi, et l’examen clinique.
En cas de formes récidivantes ou gênantes :
- biologie : NFS-plaq, ferritine, vitamine B12, folate, zinc ;
- rechercher signes digestifs ;
- proposer séro- HIV ;
- en cas de formes étendues résistantes au TTT : biopsier.
Traitement
- Antalgique.
- Anti-inflammatoire.
- Corticoïdes locaux.
- Anesthésiques topiques.
Le traitement sera celui de la cause. Dans certains cas graves, il sera utile de prescrire une corticothérapie générale.
Le thalidomide représente une alternative. Sa surveillance nécessite la réalisation d’un électromyogramme, sa prescription, des conditions particulières.
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