L’accident vasculaire cérébral (AVC), seconde cause de mortalité chez les plus de 60 ans et seconde cause de handicap, est responsable de 6,5 millions de décès par an dans le monde.
Au-delà des recommandations en matière d’hygiène de vie (tabac, alimentation, IMC, activité physique), les dernières avancées en matière de recherche amènent à reconsidérer la prise en charge des patients ayant fait un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT).
Nouvelle cible de pression artérielle
Les recommandations 2013 de l’European society of hypertension et de l’European society of cardiology (ESH/ESC) préconisent de cibler une pression artérielle (PA) < 140/90 mmHg en prévention secondaire. Elles reposent sur l’hypothèse de la courbe J-shape selon laquelle une diminution de la pression systolique en deçà de 130 mm Hg entraîne, par diminution de la pression diastolique, une altération du débit cardiaque et une augmentation du risque cardiovasculaire.
Cette hypothèse a été invalidée pour le risque d’AVC chez les patients à haut risque cardiovasculaire dès 2009, invalidation confirmée en 2016. Par ailleurs, de nombreuses méta-analyses et études de cohorte ont abouti à la conclusion qu’il était sans danger de faire baisser la pression systolique sous 130 mmHg.
En 2016, une méta-analyse a montré un bénéfice à cette baisse chez les patients hypertendus, aussi bien pour le risque d’AVC que de maladie coronarienne. En 2013, une étude portant sur des patients ayant eu un AVC lacunaire a mis en évidence un bénéfice sur la survenue des hémorragies intracérébrale.
La question de la diminution de la pression systolique sous 130/80 mmHg devra être tranchée dans les prochaines recommandations ESH/ESC, en août 2018.
La place des statines et des inhibiteurs de PCSK9
Les statines permettent de diminuer le risque d’AVC ischémique en prévention secondaire mais augmentent le risque d’AVC hémorragique. La prudence s’impose donc pour les patients ayant des antécédents d’hémorragie intra-cérébrale. Parmi les nouvelles molécules disponibles, l’ézetimibe associé aux statines permet une réduction de 40 % des AVC à 7 ans en prévention secondaire. Avec l’Evolocumab, inhibiteur de PCSK9, combiné aux statines, une réduction significative des évènements cardiovasculaires et une diminution non significative du risque d’AVC est constatée. Quant à l’anacetrapib, un inhibiteur de CETP, il n’a pas montré d’efficacité significative sur la prévention des évènements coronariens en association avec les statines. Pour toutes ces nouvelles molécules, il ne semble pas y avoir d’accroissement du risque hémorragique.
La résistance aux antithrombotiques
La « résistance » à l’aspirine est le plus souvent liée à une absorption retardée ou réduite du médicament pris sous forme gastro-résistante, ou à une mauvaise observance du traitement. Pour maximiser l’efficacité clinique, minimiser la toxicité gastro-intestinale et les interactions médicamenteuses, il est préférable d’administrer la dose minimale efficace (75-100 mg/j) au patient. Pour les patients avec un diabète de type 2 ou une thrombocytémie essentielle, 2 prises par jour vs 1 sont nécessaires pour s’assurer de l’inhibition persistante de la fonction plaquettaire, augmentée dans ces pathologies.
Avec le clopidogrel, un promédicament de la famille des thiénopyridines, la résistance (hyperactivité plaquettaire) multiplie par deux le risque de récurrence D’AVC ischémique ou d’AIT. Une méta-analyse de 2016 a démontré que les facteurs de risque cardiovasculaires augmentaient la réactivité plaquettaire et la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs chez les patients sous clopidogrel. En présence d’au moins deux facteurs de risque cardio-vasculaire, il faut passer à un inhibiteur de P2Y12 comme ticagrelor, qui ne subit pas de biotransformation in vivo, en association avec l’aspirine.
Enfin, selon une étude de 2016, il n’a pas été constaté de supériorité de ticagrelor sur l’aspirine pour la réduction du risque d’AVC, d’infarctus du myocarde ou de décès. Le risque de saignements majeurs est similaire entre les deux molécules, le nombre d’hémorragies intracrâniales est faible, et une petite augmentation du nombre de saignements mineurs par rapport à l’aspirine a été constatée. Tricagrelor pourrait donc être une alternative potentielle prometteuse.
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Françoise Amouroux
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