L’INSUFFISANCE CARDIAQUE est sans doute la complication cardiovasculaire la plus sévère des chimiothérapies. Les anthracyclines, toxiques par différentes voies, peuvent entraîner une dysfonction myocardique.
La toxicité se manifeste en aiguë, mais aussi de façon plus chronique, par cumul de dose. Certains facteurs de risque sont reconnus, comme l’angor, l’hypertension artérielle ou encore les valvulopathies, mais leur présence ne doit pas modifier l’indication du traitement oncologique. La vigilance sera particulièrement de mise chez ces patients.
Les travaux menés pour tenter de caractériser des paramètres prédictifs de toxicité ont donné des résultats décevants. Les modifications échographiques sont peu contributives car elles sont de l’ordre de 4 à 6 %, ce qui correspond à la variabilité de la mesure. Les dosages itératifs du peptide natriurétique de type B (BNP) n’ont pas permis de mettre en évidence de superposition entre ses variations et la dysfonction ventriculaire gauche à venir.
Troponine augmentée.
La mesure de la troponine pourrait avoir un intérêt ; son augmentation constante est en effet associée à la dysfonction ventriculaire gauche, l’insuffisance cardiaque, l’œdème aigu pulmonaire et à la mort. Mais plusieurs questions demeurent : quel seuil utiliser ? Comment interpréter une élévation transitoire de la troponine ?
Les anti-angiogéniques sont également responsables d’insuffisance cardiaque. Les données cliniques avec le trastuzumab par exemple font état d’une dysfonction ventriculaire gauche dans 4 % des cas, taux pouvant atteindre 15 % pour les formes asymptomatiques et 25 % en cas d’association à une anthracycline. Ceci s’explique tout à fait sur le plan physiopathologique puisque les récepteurs HER2, cibles du trastuzumab, sont présents au niveau du cœur.
Cette dysfonction ventriculaire gauche cède à l’arrêt de l’anticorps monoclonal mais aussi après la mise sous inhibiteur de l’enzyme de conversion, ce qui permet de poursuivre le traitement.
Autre effet secondaire cardiovasculaire fréquent, surtout avec les thérapies ciblées : l’hypertension artérielle, qui concernerait de 10 à 50 % des patients, avec des formes de grade 3 dans 5 à 20 % des cas selon les études. Pour certains auteurs, la survenue d’une HTA serait d’ailleurs un marqueur d’efficacité.
Dyspnée réversible.
L’hypertension artérielle pulmonaire est une complication émergente, qui n’avait pas été mise en évidence dans les essais de phases 1, 2 ou 3. Elle s’observe lors d’un traitement par dasatinib et se manifeste principalement par une dyspnée, en partie réversible à l’arrêt du traitement. Il est recommandé de faire au moins une échographie et d’arrêter le traitement chez les patients symptomatiques.
Enfin un allongement du QT pouvant aboutir à des torsades de pointe peut être observé à des taux variables selon les molécules.
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