IL Y A en France 200 000 personnes atteintes de diabète de type 1 qui doivent s’injecter plusieurs fois par jour de l’insuline. Depuis trente ans, ces patients peuvent bénéficier de la pompe à insuline qui représente une alternative aux injections. Elle améliore le quotidien des malades et donne des résultats satisfaisants. Pourtant, son usage reste trop peu répandu en France car c’est un moyen contraignant en raison du tuyau. La pompe implantable avec cathéter est un outil très efficace mais coûteux, elle est réservée à un petit nombre de patients dont le diabète est très irrégulier, et qui souffrent de comas hypoglycémiques imprévisibles. Il reste néanmoins la contrainte d’un passage à l’hôpital tous les deux mois pour le remplissage de l’appareil. Depuis plusieurs années existent des pompes dites « pompes patch » qui n’ont plus ni tuyau ni cathéter. Plusieurs modèles sont en développement actuellement. Ils ont été validés, mais ils ne sont toujours pas disponibles en France. « Ce progrès est très attendu par les patients sous pompe et ceux qui la refusent à cause du tuyau », note Jean-Pierre Riveline, endocrinologue au CHU de l’hôpital Lariboisière à Paris. Elles se patchent sur le corps grâce à un adhésif et sont munies d’une canule qui permet de diffuser l’insuline sous la peau. La commande de l’infusion d’insuline se fait par l’intermédiaire d’une télécommande, sans nécessité de manipuler directement la pompe.
Vers un pancréas artificiel.
Depuis cinquante ans, les chercheurs ont travaillé à l’innovation ultime pour le traitement des diabétiques de type 1 : une machine pouvant faire le travail du pancréas. Les avancées technologiques permettent, d’une part, de mesurer en continu le taux de glucose par des capteurs placés sous la peau, et, d’autre part, d’infuser de l’insuline grâce aux pompes, L’étape suivante est l’automatisme permanent sous la forme d’un smartphone qui reçoit l’information du capteur, et calcule la dose d’insuline nécessaire que la pompe envoie : c’est le pancréas artificiel. Celui-ci est réalisable en dehors de l’hôpital depuis plusieurs années.
Ces systèmes deviennent de plus en plus intelligents : non seulement ils donnent accès à la glycémie en permanence, mais, en plus, quand les patients dorment et font une hypoglycémie sans s’en apercevoir, le capteur coupe la pompe à insuline pendant deux heures pour éviter des comas ou des convulsions glycémiques nocturnes. Comme l’indique le Pr Éric Renard, coordinateur du service d’endocrinologie au CHU de Montpellier, « de nombreux essais ont démontré la sécurité et l’efficacité du système en boucle fermée pour un contrôle nocturne. Aller se coucher sans avoir à s’inquiéter du risque d’une hypoglycémie représenterait une énorme différence pour la vie des patients ».
Les greffes : vers la guérison du diabète.
Plusieurs types de greffes sont aujourd’hui expérimentés. « Ces techniques peuvent faire espérer pour certains la possibilité, à plus ou moins long terme, d’une guérison du diabète, annonce le Pr Pierre Fontaine, diabétologue au CHU de Lille. La greffe de pancréas est même devenue une technique utilisée en pratique courante, mais dans des indications très restreintes. » Cette opération est très délicate à réaliser, elle impose un traitement immunosuppresseur à vie et nécessite un donneur. Les candidats à cette intervention sont des diabétiques atteints de graves complications rénales et devant subir des dialyses. Selon les cas, le patient peut bénéficier d’une double transplantation pancréas et rein.
De plus en plus, la recherche s’oriente vers des greffes d’une partie seulement du pancréas. La greffe d’îlots de Langerhans permet de stabiliser le diabète et de limiter les hypoglycémies sévères ; 98 % des patients redeviennent insulino-indépendants immédiatement après greffe. Cependant, cette stratégie ne permet pas d’arrêter complètement et durablement tout traitement par insuline : seulement 10 % de ces patients restent insulino-indépendants cinq ans après transplantation. De plus, les risques de rejet obligent à avoir recours à des immunosuppresseurs qui entraînent une augmentation du risque infectieux et des risques de développer un cancer. Les autres facteurs bloquants sont les difficultés techniques pour isoler les îlots de Langerhans et la nécessité de greffer plusieurs préparations d’îlots ; actuellement, trois à quatre pancréas, soit quatre donneurs, sont nécessaires pour greffer un seul patient. D’où l’enjeu actuel de réussir à reproduire en laboratoire des îlots de Langerhans permettant de s’affranchir des donneurs.
Le pancréas bioartificiel du futur.
Le projet du pancréas bioartificiel diffère complètement du pancréas artificiel. Il consiste en une poche implantée dans le ventre du patient, sous la paroi abdominale. L’idée est de mettre des cellules des îlots de Langerhans dans cette poche afin que celles-ci sécrètent l’insuline de façon automatisée en fonction des besoins du patient diabétique.
La compréhension des mécanismes de la greffe progresse, mais il faut travailler sur d’autres pistes, parmi lesquelles les cellules souches médullaires que l’on pourrait éventuellement transformer en cellules bêta et greffer sans traitement immunosuppresseur. « Si, à terme, le pancréas bioartificiel fonctionnait comme nous l’espérons, nous pourrions y mettre des cellules non-humaines, comme des îlots de porc ou des cellules bêta qui seraient issues de cellules souches, précise le Pr Renard ; actuellement la liste des diabétiques en attente de greffe est très longue car on a peu de cellules d’îlots ; avec les cellules souches on pourrait avoir une source inépuisable », espère le diabétologue. Ce serait une avancée très importante pour les diabétiques les plus sévères.
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