- Préférer dans l’hypertension artérielle les diurétiques thiazidiques et apparentés, à faible dose, si la clairance de la créatinine est supérieure à 30 ml/mn, et le furosémide si celle-ci est inférieure à 30 ml/mn.
- Réduire la posologie des digitaliques.
- Augmenter très progressivement (en commençant par une posologie faible), la dose des bêtabloquants.
- Faire preuve d’une grande prudence en ce qui concerne les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), qui sont déconseillées entre 30 et 60 ml/mn et contre-indiquées en dessous de 30 ml/mn.
- Initier un traitement par antivitamine K par une posologie divisée par 2.
- Évaluer systématiquement la fonction rénale avant la mise en route d’un traitement par un anticoagulant oral direct et surveiller régulièrement celle-ci par la suite. Il est conseillé de diminuer la posologie du dabigatran dans les insuffisances rénales modérées (clairance à la créatinine entre 30 et 50 ml/mn, évaluée par la méthode de Cockroft) et de ne pas utiliser ce produit en cas d’insuffisance hépatique, lorsque le taux d’enzymes hépatiques est supérieur à deux fois la normale.
L’insuffisance rénale sévère (clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/mn) est une contre-indication absolue pour le dabigatran. La prudence s’impose pour l’apixaban et le rivaroxaban. L’insuffisance hépatique (à partir d’un doublement du taux des transaminases) doit conduire à la plus grande vigilance) et peut représenter une contre-indication.
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