HUMIRA (adalimumab) vient d’obtenir deux nouvelles indications dans des formes pédiatriques de la maladie de Crohn (à partir de 6 ans) et de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (à partir de 2 ans). Ce médicament d’exception, soumis à prescription initiale hospitalière, est remboursé à 65 % dans ces nouvelles indications. « Ces deux extensions d’AMM s’inscrivent dans le développement continu de l’adalimumab », indique le Dr Emmanuel Thibout (directeur médical immunologie, AbbVie France). En effet, en 2003, la molécule a obtenu une AMM dans la polyarthrite rhumatoïde modérément sévère à sévèrement active. Et depuis, elle ne cesse d’étendre son champ d’action : rhumatisme psoriasique en 2005, spondylarthrite ankylosante en 2006, maladie de Crohn et psoriasis en plaques en 2007, arthrite juvénile idiopathique pour les 13-17 ans en 2008, puis pour les 4-17 ans (en 2011), rectocolite hémorragique en 2012… Aujourd’hui, ce sont donc deux nouvelles extensions pédiatriques que vient d’obtenir le médicament.
Maladie de Crohn : dès 6 ans.
En premier lieu, Humira est désormais indiqué dans la maladie de Crohn active sévère, chez les enfants de 6 à 17 ans qui n’ont pas répondu à un traitement conventionnel comprenant un corticoïde, un immunomodulateur et un traitement nutritionnel de première intention, ou chez lesquels ces traitements sont mal tolérés ou contre-indiqués. Dans la maladie de Crohn, Humira n’a pas été étudié chez l’enfant de moins de 2 ans. « Dans la maladie de Crohn chez l’enfant, on retrouve la triade diarrhées-douleurs abdominales-retard de croissance, avec éventuellement des atteintes périnéales (fistules). Mais par rapport à l’adulte, l’activité inflammatoire de la maladie est beaucoup plus importante et le problème de la croissance est un élément important dans la stratégie thérapeutique », indique le Pr Franck Ruemmele (gastro-entérologue, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris). Les enjeux ne sont pas tout à fait les mêmes que chez l’adulte : « il s’agit de contrôler les symptômes, d’éviter les complications liées à la maladie et au traitement (et donc d’éviter les chirurgies), de veiller au maintien d’un état nutritionnel correct et de permettre une croissance satisfaisante », poursuit-il.
L’arsenal thérapeutique comporte les anti-inflammatoires (aminosalicylés, corticoïdes), les immunosuppresseurs, les traitements biologiques (infliximab, adalimumab) ou d’autres prises en charge (chirurgie, nutrition entérale, antibiotiques). « Sachant que, désormais, on ne traite plus les enfants atteints de maladie de Crohn avec des corticoïdes au long cours, qui limitent la croissance », assure Franck Ruemmele. Les anti-TNF (adalimumab, infliximab) sont le traitement de choix dans certaines situations : lorsqu’il s’agit d’éviter les corticoïdes en cas de retard de croissance, pour traiter les enfants qui ne répondent plus aux immunosuppresseurs, lorsque la maladie évolue rapidement… De plus, si la maladie est fistulisante, les anti-TNF seront instaurés d’emblée : « les études montrent en effet que l’adalimumab administré chez les enfants naïfs de traitement permet de fermer les fistules chez 2/3 des patients », évoque le gastro-entérologue. La tolérance est excellente, en veillant au risque infectieux et de tuberculose.
Arthrite juvénile idiopathique : dès 2 ans.
En second lieu, Humira est désormais indiqué dans le traitement de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire évolutive en association au méthotrexate chez l’enfant de 2 à 17 ans en cas de réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements de fond. Humira peut être administré en monothérapie en cas d’intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement par le méthotrexate est inadaptée. « L’étanercept et l’adalimumab sont les deux anti-TNF qui disposent d’une AMM pédiatrique dans l’arthrite juvénile idiopathique, à partir de deux ans, avance le Pr Isabelle Koné-Paut (pédiatre, CHU Kremlin-Bicêtre). Pour l’adalimumab, l’efficacité articulaire, avec ou sans méthotrexate, se situe au-delà de 60 % dans les études cliniques. »
La stratégie thérapeutique dans l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire évolutive sera différente en fonction de la sévérité de la maladie. « En cas de sévérité moyenne, on a recours au méthotrexate seul. En cas de sévérité importante, on s’oriente vers un anti-TNF associé ou non au méthotrexate. Et avec les anti-TNF, le bénéfice risque est remarquable », indique la pédiatre, en rappelant toutefois que l’utilisation de ces médicaments demande une surveillance régulière, car ils augmentent le risque infectieux et de réactivation d’une tuberculose latente (le dépistage et le traitement de la tuberculose doivent être réalisés avant toute initiation d’un anti-TNF).
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