Les mots du client
- « Pour lire, j’ai besoin d’un éclairage de plus en plus puissant.
- J’ai l’impression que le bord de mes tableaux ou le rebord des fenêtres ne sont pas droits. Cela me paraît tout gondolé.
- Grâce au dépistage, j’ai révisé ma façon de me nourrir, faisant la part belle aux fruits et légumes.
- J’ai de plus en plus de mal à lire, ce handicap m’afflige.
- Dans un texte, c’est comme si des lettres manquaient, je dois recomposer le mot mentalement.
- La campagne de détection m’a été bénéfique. Rendez-vous facile, ophtalmo attentif et expert. Grâce au fond d’œil, il a pu détecter les premiers signes précurseurs de DMLA à l’œil droit. Je ne m’étais aperçu de rien ».
Rappels physiopathologiques
La rétine tapisse toute la partie postérieure de l’œil. Elle est composée de plusieurs couches cellulaires.
La couche en contact avec l’humeur vitrée est composée des cellules visuelles, des photorécepteurs de deux types : des cônes et les bâtonnets. Ces récepteurs reçoivent la lumière qui a été focalisée par le cristallin et la transforme en influx nerveux. Ainsi transformées, les informations visuelles sont transmises par le nerf optique aux aires visuelles cérébrales. Puis le cerveau reconstruit l’image, point par point, couleur par couleur. Les cônes, spécialisés dans la perception des détails fins, sont les seuls à percevoir les couleurs. Impliqués dans la vision diurne colorée, ils se situent préférentiellement au centre de la rétine. Les bâtonnets sont sensibles à des intensités lumineuses même faibles. Impliqués dans la vision crépusculaire et diurne, on les retrouve en périphérie.
Placée sur l’axe optique, la macula, constituée de cônes est l’endroit de la rétine où se forme l’image de l’objet regardé. Très petite zone (2 à 3 % de la surface de la rétine), elle transmet pourtant 90 % de l’information visuelle. En son centre, la fovéa, appelée point de fixation.
Couche de base de la rétine, l’épithélium pigmentaire renferme des pigments. Il nourrit la rétine et joue le rôle de relais entre choroïde et autres couches rétiniennes. Sans épithélium pigmentaire, les cellules visuelles ne peuvent survivre.
Sous la rétine, prend place la couche choriocapillaire qui tapisse les 3/5 postérieurs du globe oculaire. Tissu très riche en vaisseaux sanguins (vaisseaux choroïdiens), elle irrigue la rétine et ses photorécepteurs.
- La Maculopathie Liée à l’Age (MLA) représente la forme précoce de DMLA. Malheureusement, à ce stade, la maladie de la rétine ne présente pas ou peu de symptômes : gêne visuelle, baisse d’acuité discrète, besoin d’intensifier l’éclairage.
Seul l’ophtalmologiste est capable à partir de l’examen de fond d’œil de détecter des taches blanches, les drusens, signes précurseurs de la DMLA. Situés sous l’épithélium pigmentaire, ils sont constitués d’amas de substances lipidiques qui correspondent à des déchets (dont fragment du complément) que la rétine ne peut éliminer.
La MLA peut rester stable ou évoluer vers une des formes de DMLA. Toutes les MLA ne se transforment pas systématiquement en DMLA. Les graisses oxydées dans les drusens produisent des substances toxiques qui favorisent l’inflammation locale et la prolifération des néovaisseaux.
La DMLA exsudative est la forme la plus fréquente et la plus évolutive, conduisant dans 90 % des cas à une perte visuelle. Des petits vaisseaux sanguins d’origine choroïdienne prolifèrent de façon anormale sous la rétine, particulièrement sous la macula. Fragiles, ces néovaisseaux peuvent suinter ou saigner provoquant œdèmes ou hémorragies. D’où l’autre nom de DMLA humide. Les œdèmes sous la macula sont responsables des déformations visuelles (métamorphosies). Les hémorragies sous la rétine sont à l’origine d’une tâche sombre au centre de la vision (scotome). Ces néo-vaisseaux choroïdiens provoquent des décollements de l’épithélium pigmentaire et/ou de la rétine conduisant à une dégénérescence et à une fibrose au niveau des photorécepteurs. Il en résulte une perte cellulaire.
L’entité « DMLA humide » renferme plusieurs formes suivant le type et la localisation des néovaisseaux, les signes associés (métamorphosies, scotome). Des vaisseaux « visibles » avec des limites nettes à l’angiographie à la fluorescéine, prolifèrent vite et induisent une baisse rapide de la vision. Les formes avec d’autres vaisseaux, dits « occultes », évoluent de façon variable d’une personne à l’autre.
La DMLA atrophique progresse moins vite mais n’en est pas moins préoccupante. L’atrophie rétinienne se manifeste par une disparition des photorécepteurs et des pigments de la couche pigmentaire et l’apparition de cicatrices autour de la macula. Ici, en principe, pas de néovaisseaux, d’où le nom de DMLA sèche.
Ces zones de non-vision s’étendent lentement sur une dizaine d’années. D’abord localisée au pourtour de la macula, elle s’étend petit à petit et finit par envahir le centre se rejoignant au centre de la vision. Ainsi, les personnes atteintes de cette forme de DMLA sont gênées dans la vision de détails mais conservent une vision globalement correcte pendant plusieurs années, mettant à profit les zones de la rétine encore saines.
La classification DMLA humide/sèche n’est pas aussi rigide dans la mesure où certaines des néovaisseaux sous-rétiniens peuvent proliférer et compliquer la DMLA atrophique. Parfois même, ils précèdent l’atrophie. Ainsi, il existe différentes formes de DMLA atrophiques.
Les questions à l’officine
J’ai peur de devenir complètement aveugle.
L’acuité visuelle mesure la vision centrale. Or la vision centrale est permise par la macula. La dégénérescence maculaire entraîne donc une chute de l’acuité visuelle.
Dans les pays développés, la DMLA représente la principale cause de malvoyance et de cécité légale qui se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/20e. La DMLA affecte uniquement la vision centrale rendant de plus en plus difficile lecture, écriture, reconnaissance des visages, orientation consécutive à l’impossibilité de fixer le regard.
Cependant, la vision périphérique n’est pas affectée. Ce qui permet aux personnes atteintes de se déplacer, s’habiller seules, prendre un repas, soit une certaine autonomie. La conservation de la vision périphérique constitue le point central de la rééducation visuelle.
Ma mère a eu une DMLA, ai-je plus de chance d’en avoir une ?
La mise en évidence des facteurs de prédisposition génétique représente une voie de recherche active. Le gène de l’apolipoprotéine E (transport de lipides) et celui responsable de la maladie de Stargardt (dystrophie maculaire héréditaire) ont été mis en cause.
Plus récemment, des mutations des gènes codant pour des protéines de l’inflammation (HTRA1, facteurs H, B et C du complément) ont été mises en relation avec la survenue de la DMLA. La mise au point des tests de prédisposition génétiques représente un enjeu de taille pour l’identification des personnes à risque et la mise en place précoce des traitements.
Je suis sûre que c’est consécutif à mon déménagement dans le sud !
L’ensoleillement comme facteur de risque de DMLA est un sujet très étudié et encore controversé. Tout comme la lecture prolongée, le travail prolongé sur les écrans d’ordinateurs. Aucun ne serait des facteurs favorisant la maladie. Cependant, connaissant les dangers des UV sur la peau, il convient de protéger ses yeux du soleil par le port régulier de verres solaires protecteurs de bonne qualité.
Par contre, il existe des facteurs de risque clairement identifiés sur lesquels il est possible d’agir : le tabagisme, actif et passif (risque de DMLA multiplié par 6), les maladies cardiovasculaires, l’HTA, le surpoids et l’obésité. La modification des habitudes alimentaires, déficitaires en lipides de bonne qualité, d’antioxydant et de pigment maculaires retentit positivement sur la survenue ou l’évolution de la DMLA.
Les autres facteurs de risque identifiés l’âge, le fait d’être une femme, la prédisposition génétique, les antécédents familiaux ou personnels composent le groupe des facteurs malheureusement non modifiables.
Mon œil droit est atteint de DMLA. Bientôt, mon œil gauche ?
La DMLA du premier œil représente un facteur de risque pour la DMLA de l’autre œil. L’atteinte bilatérale s’observe chez 50 % des patients. La bilatéralisation survient en moyenne en sept ans.
L’autosurveillance peut être encouragée par le médecin par observation de la grille d’Amsler : un quadrillage comportant un point central. Déformations, amputation, mobilité des lignes ou superposition d’une tâche peuvent témoigner d’une rechute pour l’œil malade ou d’une atteinte du second œil.
Existe-t-il un lien entre DMLA et cataracte ?
Cette question est à l’origine de nombreux travaux aux conclusions divergentes. Un cristallin qui vieillit, s’opacifie. Opaque, le cristallin filtre bien la lumière, particulièrement les longueurs d’ondes bleues, toxiques pour la rétine. Enlever le cristallin, reviendrait à enlever le filtre et donc favoriserait la DMLA.
Inversement, l’opacité du cristallin empêche l’ophtalmologiste d’observer correctement la rétine. Ôter le cristallin permet d’observer la DMLA qui préexistait.
Chez le médecin
L’ophtalmologiste examine le fond d’œil sachant qu’il existe d’autres rétinopathies que la DMLA.
- Dans le cadre du dépistage, il réalise une dilatation de la pupille par un mydriatique suivi d’un examen du fond d’œil au biomicroscope et à la loupe à la recherche des signes précurseurs de DMLA ou une DMLA avérée. Si le cristallin est clair, il est possible de réaliser un fond d’œil sans dilatation à l’aide d’un Rétinographe Non Mydriatique (RNM).
- Si son but est de confirmer le diagnostic ou de suivre l’évolution de la DMLA, il réalise, après une dilatation de la rétine, une Tomographie en Cohérence Optique (OCT Optical Coherence Tomography). Cet examen, indolore et non invasif, représente le progrès le plus remarquable en matière d’imagerie rétinienne, utilisant un faisceau de lumière infrarouge pour construire les images. On y observe les différentes couches et les anomalies avec une précision de l’ordre de quelques microns (résolution en progrès constant). Bien que cet examen soit devenu incontournable, les angiographies restent indispensables. Le médecin procède à l’injection IV de fluorescéine ou de vert d’indocyanine, colorants qui atteignent le fond de l’œil en quelques secondes et y imprègne les tissus de la rétine, les vaisseaux (artères et veines), la tête du nerf optique, les anomalies. Les limites de certains néovaisseaux (vaisseaux visibles) peuvent être observées tandis que d’autres ne peuvent être précisées (vaisseaux occultes). En fonction du colorant, les images diffèrent soulignant le caractère complémentaire des deux angiographies.
- Même en l’absence de symptôme, il est recommandé d’effectuer un examen ophtalmologique tous les deux ans à partir de 45 ans et jusqu’à 55 ans, puis tous les ans au-delà de 55 à 60 ans. Depuis 2007, sous l’impulsion de l’association DMLA, SNOF et SFO, a été mise en place une semaine nationale d’information et de dépistage de la DMLA.
Les traitements
Actuellement, seules les formes exsudatives bénéficient d’un traitement curatif.
L’angiogénèse correspond à la formation de néovaisseaux à partir de cellules endothéliales normalement quiescentes. Elle intervient en réponse à un déséquilibre entre facteurs de croissance et facteurs inhibiteurs, observé dans des situations physiologiques (ischémies cellulaires, réparations tissulaires) ou des processus pathologiques (tumoral, dégénératif, inflammatoire). De bénéfique (remodelage cardiaque ou cicatrisation), l’angiogénèse devient néfaste, responsable des complications néovasculaires de la DMLA ou de la rétinopathie diabétique.
- Pour freiner ce phénomène, la cible est le Vascular Endothélial Growth Factor (VEGF), un facteur de croissance vasculaire, impliqué dans la néo-genèse des vaisseaux sous-rétiniens. La mise sur le marché de deux anti-VEGF (pegaptanib en 2006 et ranibizumab en 2007) a révolutionné la prise en charge des formes humides de DMLA.
- Les injections intra-vitréennes (IVT) d’anti-VEGF sont réalisées en ambulatoire par un ophtalmologiste expérimenté dans des conditions d’hygiène et d’asepsie extrêmement rigoureuses. Quelques jours avant l’injection, le patient, muni d’une ordonnance spécifique rédigée par son ophtalmologiste uniquement, se procure en pharmacie cet onéreux médicament d’exception. Il doit le garder dans son emballage d’origine à l’abri de la lumière et la chaleur (réfrigérateur) jusqu’au jour de son utilisation. Trois jours avant l’injection, il s’instille un collyre antibactérien puissant. Le jour de l’injection, l’œil est soigneusement aseptisé et insensibilisé par instillation de collyres anesthésiques. La piqûre est réalisée directement dans l’œil, dans la cavité vitréenne, à l’aide d’une aiguille extrêmement fine. Indolore, l’injection dure quelques secondes.
Le patient est surveillé avant d’être autorisé à repartir. Il est préférable qu’il soit accompagné pour le retour au domicile. L’instillation de collyre antibactérien est poursuivie pendant 3 jours. Le patient surveillera la survenue d’inflammation, d’infection oculaire, d’hémorragie locale. Il signalera des maux de têtes importants, des douleurs à l’œil, une vision floue ou diminuée de façon persistante.
- Le Pegaptanib de sodium (Macugen) est le premier anti-VEGF mis sur le marché. À présent, dans la pratique, il est moins utilisé, son gain visuel étant inférieur au second anti-VEGF, le ranibizumab (Lucentis). Le traitement consiste à une injection (0,5 mg) par mois pendant trois mois consécutifs (phase d’induction). Puis, chaque mois, la vision du patient est contrôlée. Si la vision se détériore et selon les résultats de l’OCT, une autre injection est réalisée. Un intervalle minimum d’un mois doit être respecté entre deux injections.
-Les effets indésirables graves sont de deux ordres : oculaires (hémorragie sous-conjonctivale, kératite et ulcère de la cornée, endophtalmie, déchirure de l’épithélium pigmentaire) et cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC). Les contre-indications touchent également les deux sphères. Sphère oculaire au niveau de l’œil à injecter : intervention chirurgicale de moins de 1 mois (cataracte), hémorragie intravitréenne, déchirure de l’épithélium pigmentaire, inflammation intraoculaire, antécédent d’uvéite, blépharite, conjonctivite, kératites infectieuses. Sphère cardiovasculaire : HTA mal équilibrée, antécédent thromboembolique (phlébite, embolie pulmonaire), antécédent cardiovasculaire (infarctus du myocarde, angor, insuffisance cardiaque), antécédent d’AVC.
L’utilisation des anti-VEGF génère des contraintes…
La répétition des injections est liée à la décision de réinjecter. D’autres stratégies décisionnelles (PRN, Treat and Extend) sont évaluées.
La recherche s’est orientée vers la conception d’implants intrarétiniens. Placés à l’intérieur de l’œil, ils délivrent les molécules actives régulièrement, sur des longues périodes.
- Le développement des formes collyres présente un retard.
- Concernant le coût du traitement, les praticiens se sont tournés vers le bevacizumab (Avastin), un anti-VEGF administré à l’homme comme anticancéreux À partir d’un flacon de bevacizumab, disponible à l’hôpital, il est possible de préparer des seringues pour injections IVT. Ce qui abaisse considérablement le prix du traitement.
Cependant, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) a mis en garde en septembre 2009 sur cette utilisation hors AMM qui nécessite une fragmentation d’une solution initiale : quid de la stabilité de la solution ? De l’asepsie au moment du reconditionnement ?
Également soulevées, les questions de l’efficacité, de la sécurité à court et long terme et de la tolérance en comparaison avec la molécule autorisée. L’étude américaine CATT, à haut niveau de preuve a montré une efficacité identique et une bonne tolérance à un an. Sont attendus les résultats de l’étude française GEFAL randomisant les patients entre Avastin et Lucentis et ceux de l’étude CATT à 2 ans pour éclairer les décisions économiques et politiques.
...mais la piste du VEGF continue d’être fructueuse.
- Actuellement en phase III, l’aflibercept est une molécule VEGF trap, protéine de fusion qui bloque les récepteurs du VEGF donc l’angiogénèse. L’étude américaine WIEW I a montré sa non-infériorité au ranibizumab. Sa commercialisation est attendue pour 2013.
- Certains patients apparaissent résistants aux anti-VEGF. Des cellules, les péricytes protègent la croissance endothéliale des effets apoptotiques des anti-VEGF. Ces cellules sont contrôlées notamment par le facteur de croissance PDGF-B. Le blocage simultané du VEGF et du PDGF induit la régression des vaisseaux. La combinaison du traitement anti-VEGF et anti-PDGF conduit à une régression de la néovascularisation.
La voie de l’inflammation a elle aussi été explorée du fait de la présence de très nombreux marqueurs de l’inflammation dans les lésions de DMLA. Des corticostéroïdes ont été utilisés, hors AMM en injection IVT. Des implants intravitréens de corticoïdes d’action prolongée sont évalués.
Afin de bloquer le complément, une molécule anti–C5 est développée avec un intérêt potentiel dans la DMLA atrophique et exsudative. Son utilisation est envisagée en association avec le ranibizumab.
Les formes atrophiques ne bénéficient pas de traitement curatif. La recherche poursuit plusieurs voies : transplantations de l’épithélium pigmentaire, thérapie génique utilisant des cellules génétiquement modifiées, implantation de systèmes optiques Des traitements sont évalués : anti-inflammatoires, neuroprotecteurs, protecteurs vis-à-vis des agressions du stress oxydatif et de déplétion des micronutriments.
Le rôle de l’alimentation.
L’alimentation est un pilier de la prévention primaire, avec la lutte contre le tabagisme, le contrôle de la surcharge pondérale et la promotion de l’activité physique. Les principes alimentaires de base sont de consommer du poisson (poisson gras : saumon, hareng, maquereau, thon) 2 à 3 fois par semaine et de manger régulièrement des fruits et des légumes contenant des vitamines C, E, et caroténoïdes dont l’apport est exclusivement alimentaire (carottes, tomates, melon, pastèque, goyave, pamplemousse, choux, épinard, légumes verts).
Au-delà d’une alimentation équilibrée, l’intérêt d’une complémentation nutritionnelle a fait l’objet de nombreuses études.
- L’étude AREDS, réalisée sur 3640 personnes a montré une réduction de 25 % du risque de DMLA à 5 ans pour les personnes à haut risque par la prise journalière d’antioxydants classiques (vitamine E, C, bêta-carotène, zinc) à des doses supérieures aux apports journaliers recommandés.
- Autre axe : les acides gras polyinsaturés de la famille des oméga-3 dont le rôle protecteur cellulaire est bien connu, particulièrement le DHA (acide docosahéxaénoïque) et l’EPA acide (eicosapentaenoïque). L’Étude NAT-2 évalue le bénéfice d’une supplémentation en oméga 3 dans la prévention de la DMLA.
- Plus spécifiques à la DMLA, les caroténoïdes, lutéine et zéaxanthine sont des constituants du pigment maculaire. Leur présence est associée à un risque diminué, surtout de DMLA atrophique. L’étude AREDS II, prospective, multicentrique, randomisée a pour objectif d’évaluer le bénéfice de l’association lutéine+zéaxanthine et/ou acide gras polyinsaturés sur la progression de la DMLA.
La rééducation.
Plus la vision centrale est affectée, plus les activités de la vie quotidienne (téléphone, chèques, médicament, conduite, chute) deviennent difficiles.
La rééducation basse vision apprend à exploiter la vision périphérique afin que le patient demeure le plus autonome possible. Pour ce projet individuel, sont mises en commun les compétences d’orthoptistes, opticiens, ergothérapeutes, psychologues, psychomotriciens.
-Dans les centres basse vision, le patient fait connaissance avec les aides visuelles et techniques en apprenant à les utiliser et à évaluer leur bénéfice dans la vie quotidienne. Loupes, lunettes-loupes, loupe électronique, vidéo-loupes, systèmes microscopiques mono ou bi-oculaires et système télescopiques fixés à la lunette, verres teintés, téléagrandisseurs avec connexion informatique, vidéoagrandisseur représentent des aides visuelles que chaque patient intègre à sa vie.
- De façon plus globale, l’aménagement du domicile peut être proposé avec intégration d’aides techniques (téléphone à grosses touches, appareils avec gros commutateurs, claviers à gros caractères, éclairage). Des bibliothèques mettent à disposition des éditions en gros caractères et sonores.
- Association DMLA, http://www.association-dmla.com, n°vert 0 800 880 660, Livret d’information à télécharger sur le site et semaine nationale de dépistage fin juin.
- ARIBa Association francophones des professionnels Basse vision www.ariba-vision.org
- DMLA, guide à l’usage de patients et de leur entourage, Drs Salomon-Yves Cohen et Thomas Desmettre, 4e édition 2009, Éditions BASH, téléchargeable sur www.zemedical.com
- Quand la malvoyance s’installe, Guide pratique à l’usage des adultes et de leur entourage, Éditions de l’INPES, 2008
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