Désignés comme des innovations de rupture, Yescarta (axicabtagene ciloleucel), de Gilead, et Kymriah (tisagenlecleucel), de Novartis, ont décroché leur AMM européenne le 23 août 2018 dans le traitement de cancers rares du sang. Dans l’attente de la négociation de prix en cours avec le Comité économique des produits de santé (CEPS), un prix post-autorisation temporaire d’utilisation (ATU) a été fixé respectivement à 350 000 et 320 000 euros par patient.
C’est dans ce contexte que la Haute Autorité de santé (HAS) a d’abord rendu un avis favorable à l’inscription de ces traitements au remboursement en décembre dernier avant de se positionner, à travers un communiqué diffusé le 27 mai, en faveur d’une réévaluation basée sur des données réelles. Celles-ci devront être issues d’un registre commun aux CAR-T cells et fournies annuellement, pour permettre à la HAS de vérifier l’efficacité, la tolérance, la qualité de vie à moyen et long terme, l’efficience et l’impact organisationnel en vie réelle de ces traitements. Ces deux derniers item sont essentiels pour « la fixation ou la réévaluation du prix », précise-t-elle.
Lever les incertitudes
Les études cliniques montrent un taux de survie à 12 mois, chez les patients atteints de lymphome diffus à grandes cellules B et au pronostic vital engagé à très court terme, de 40 % pour Kymriah et de 60 % pour Yescarta. Si la HAS juge ces données encourageantes, elle note « des incertitudes sur l’identification des patients chez qui le traitement fonctionnera, sur le maintien de la réponse au traitement et sur la tolérance de ces CAR-T cells à moyen et long termes ». En outre, les résultats de ces études concernent une période de suivi limitée à 12 mois. Pour la HAS, le manque de recul actuel ne permet pas de confirmer que ces traitements, validés pour être à injection unique, ne nécessiteront pas une seconde injection. C’est ainsi qu’elle justifie l’attribution d’une amélioration du service médical rendu (ASMR) de niveau 3 ou 4 selon l’indication.
Par ailleurs, la Commission d’évaluation économique et de santé publique (CEESP) de la HAS insiste de son côté sur le coût « très élevé » et « les incertitudes sur le prix à payer pour obtenir un bénéfice clinique ». Elle explique en effet que « l’efficience de Kymriah n’est pas démontrée et le ratio différentiel coût-résultat de Yescarta est estimé à 114 000 euros par année de vie ajustée sur la qualité de vie, comparativement à la prise en charge actuelle ». À cela s’ajoutent les coûts externes qu’exigent ces médicaments. Peu d’établissements ayant la capacité de stocker et manipuler des cellules génétiquement modifiées, il est nécessaire de prévoir des déplacements et l’hébergement du patient pendant plusieurs semaines. Enfin, la HAS souhaite que les patients et leurs aidants disposent d’une « information adaptée à la complexité de la procédure CAR-T cells et aux risques encourus », notamment en termes d’effets indésirables graves.
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