NON, LE GLAS de la kiné respiratoire n’a pas encore sonné. Si la revue « Prescrire » a annoncé l’inefficacité de la technique dans la bronchiolite, les conclusions tirées d’une revue de la littérature de la Cochrane Library sont hâtives. « Les neuf études sélectionnées, dont notre étude Bronkinou en France publiée en 2010, n’ont inclus que des enfants hospitalisés, précise le Pr Vincent Gajdos, pédiatre à l’hôpital Antoine-Béclère, Clamart, et premier auteur d’un des deux seuls essais randomisés sur le sujet. La kiné à l’hôpital n’a pas diminué le délai de guérison ni la durée d’hospitalisation. Mais si la méthode n’a pas amélioré les enfants hospitalisés, on ne peut rien dire sur la situation en ville. Pas grand chose de nouveau en somme, cette revue de la littérature existe depuis longtemps. Un essai testant l’efficacité de la kiné en ambulatoire s’avère nécessaire. Et notre position ne s’oppose pas en cela à celle des réseaux bronchiolites, puisque nous réclamons tous une évaluation spécifique de la kiné respiratoire en ville depuis la publication de Bronkinou. »
Mieux manger, mieux dormir.
L’étude Bronkinou, qui avait inclus près de 500 enfants dans 7 centres pédiatriques français, a mis en évidence que la kiné respiratoire ne faisait pas mieux que l’aspiration nasale seule en termes de durée d’hospitalisation et de délai de guérison. « Il n’y a plus lieu alors de la recommander systématiquement à tous les enfants hospitalisés. » L’étonnement n’était que modéré car la kiné respiratoire est peu recommandée ailleurs, comme aux États-Unis ou en Grande-Bretagne, en raison d’un niveau de preuves trop faible. « Les bronchiolites hospitalisées, c’est-à-dire les formes les plus graves, ne représentent que 3 % de l’ensemble des cas, précise le pédiatre. Les 97 % restants sont traités en ville. Ce que l’on attend de la kiné en ville diffère de ce que l’on en attend à l’hôpital. La kiné est censée permettre de désencombrer l’arbre respiratoire de l’enfant et, par là, l’aider à mieux manger, mieux dormir et se sentir plus confortable. » Les critères de jugement en ville ne sont donc pas les mêmes qu’à l’hôpital, ce qui fait que les résultats de la revue Cochrane ne peuvent être transposés et généralisés.
Bien sélectionner les enfants. La prescription de la kiné respiratoire a d’ailleurs beaucoup évolué ces dernières années. « Le véritable débat est de bien sélectionner les enfants candidats, insiste-t-il. La kiné a pour objectif le désencombrement bronchiolaire. On est passé d’une prescription systématique à une prescription plus orientée. La sélection se fait à deux niveaux, au cabinet médical, à l’auscultation, et chez le kiné, qui confirme le diagnostic et évalue l’intérêt de poursuivre les séances en jugeant de l’effet sur l’état d’encombrement. » Sans oublier que la kiné respiratoire présente l’intérêt d’une surveillance resserrée de l’enfant. « Le kiné va permettre de surveiller et d’assurer un rôle d’éducation thérapeutique. Il est maintenant indispensable de monter un essai en médecine ambulatoire pour évaluer scientifiquement l’intérêt réel de la technique dans cette indication. »
Pas tant d’effets indésirables. Quant aux effets indésirables pointés du doigt pour la kiné, il faut les remettre à leur juste mesure. « Les fractures de côtes sont rarissimes, précise le Pr Gajdos. Et sont possiblement dues à une intervention inadaptée. Après le test de désencombrement, le kiné fait un test de précontrainte afin d’évaluer la compliance thoracique, qui permet de juger de l’absence de contre-indication à la réalisation de la séance. » Les vomissements en cours de séance sont liés à la manipulation et la majoration de la détresse respiratoire est transitoire. « Dans l’étude Bronkinou, tous les enfants avaient intégralement récupéré à la fin de la séance. De plus, le nombre d’épisodes respiratoires graves avec bradycardie et désaturation n’était pas significativement différent dans le groupe kiné et dans l’autre. C’est regrettable que “Prescrire” ne l’ait pas précisé. » Si la nécessité d’un essai ambulatoire ne fait pas de doute, les fonds sont difficiles à lever. « Le coût s’élève à plusieurs centaines de milliers d’euros, la discussion est de savoir si cela ne relève pas en partie du rôle des pouvoirs publics et de l’assurance-maladie. »
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