En pratique, la maladie étant longtemps silencieuse, le diagnostic est posé soit à la suite d’une fracture évocatrice - autrement dit survenant à la suite d’un traumatisme faible - soit à l’occasion d’une mesure de la densitométrie minérale osseuse (DMO).
Si les fractures les plus caractéristiques concernent le col du fémur, tous les os du squelette peuvent être touchés, sauf ceux du crâne, de la main, des orteils et des chevilles.
Dans certains cas, le diagnostic peut être difficile en cas de fracture des côtes, des vertèbres (déformation du corps vertébral, avec douleurs vives, localisées et soulagées par le repos) ou encore lors de survenue de fissures pouvant s’observer au niveau du bassin (lombalgies, douleurs sacro-fessières avec parfois des irradiations pouvant faire penser à une sciatique) ou des membres inférieurs.
Il faut avoir présent à l’esprit que l’ostéoporose est souvent associée à d’autres morbidités, parmi lesquelles les maladies inflammatoires chroniques (digestives ou rhumatologiques), les maladies rénales, les pathologies hépatocellulaires et même les affections neurodégénératives, comme la sclérose en plaques.
L’objectif du traitement est de diminuer le risque de fractures, dans une optique de prévention primaire ou secondaire (existence d’au moins une fracture).
Le choix du traitement repose sur une évaluation strictement individuelle, et prend en compte : le sexe, l’âge, les facteurs de risque cliniques, la valeur de la DMO et les antécédents personnels de fracture.
Dans tous les cas, il est essentiel d’assurer des apports vitaminocalciques suffisants, par l’alimentation ou en réalisant une supplémentation pharmacologique (presque toujours indispensable pour la vitamine D).
À ce sujet, il faut savoir qu’environ les deux tiers de la population française présentent un taux insuffisant en 25 (OH) vitamine D (inférieur à 30 ng/ml) ; proportion encore plus élevée chez les ostéoporotiques et pouvant même atteindre de l’ordre de 90 % chez les personnes âgées vivant en institution.
Il faut aussi lutter contre le tabagisme et l’alcoolisme (corrélés à une diminution de la DMO) et encourager l’activité physique (en charge et pendant au moins 1 heure 3 fois par semaine).
Chez la femme, avant 70 ans, avec un risque de fracture vertébrale prédominant, la préférence est donnée au raloxifène, à un bisphosphonate ou au ranélate de strontium, tandis qu’au-delà de cet âge, le risque de fracture du col du fémur venant au premier plan, le choix peut porter sur un bisphosphonate ou sur le ranélate de strontium.
Les bisphosphonates, efficaces dans la prévention des fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche, offrent un large éventail de possibilités de rythmes d’administration, permettant de s’adapter aux préférences de chacun. Chez le patient recevant une corticothérapie prolongée, le traitement préventif par bisphosphonate est la thérapeutique de choix.
Le raloxifène (qui présente l’avantage supplémentaire de diminuer l’incidence du cancer du sein hormonodépendant) réduit le risque de fracture vertébrale, mais pas celui des autres localisations, dont la hanche.
Le tériparatide réduit le risque de fracture vertébrale et non vertébrale ; très coûteux, il est réservé aux ostéoporoses sévères (remboursement pour les femmes et les hommes ayant au moins deux fractures vertébrales).
Le ranélate de strontium, efficace dans la prévention des fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche, est le seul antiostéoporotique à avoir démontré son efficacité chez des patientes de plus de 80 ans.
Enfin, rappelons que l’estrogénothérapie substitutive de la ménopause n’est plus considérée comme un traitement de l’ostéoporose, bien que les estrogènes soient des inhibiteurs de la résorption.
La durée du traitement varie en fonction du risque de fracture individuel et de l’efficacité clinique du traitement.
Une durée d’au moins 5 ans est recommandée pour les bisphosphonates, le raloxifène et le ranélate de strontium.
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