Trithérapies antirétrovirales

L’allégement thérapeutique est à manier avec précaution

Publié le 11/06/2015

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Le choix d’un allégement thérapeutique chez les personnes vivant avec le VIH ne doit pas dépendre uniquement du critère d’une charge virale indétectable. Si une limitation de la toxicité des traitements doit être recherchée, il faut aussi éviter un rebond viral.

FACE À LA TOXICITÉ des trithérapies antirétrovirales au long cours, et à des patients qui présentent une charge virale indétectable (inférieure à 50 copies/ml), la question de l’allégement thérapeutique se pose. Le passage à des bithérapies ou monothérapies, ou le choix de traitements intermittents (3 jours par semaine par exemple) a été largement discuté à l’occasion de la journée annuelle du TRT5 (groupe interassociatif traitements et recherche thérapeutique), qui avait pour thème cette année « VIH : épargne thérapeutique, épargne de toxicités ». Le Pr Christine Rouzioux, virologue à l’hôpital Necker à Paris, a présenté les critères à prendre en compte selon elle.

Critères virologiques et immunologiques.

« D’un point de vue virologique, il faut qu’un traitement efficace ait été mis en place depuis au moins deux ans ; que le taux d’ADN-VIH soit inférieur à 2,5 log ; et que la charge virale résiduelle soit inférieure à 50 copies/ml dans les 12 derniers mois, sans même un blip (augmentation transitoire de la charge virale), a-t-elle indiqué. Et d’un point de vue immunologique, le taux de CD4 doit être supérieur à 500/mm3, le nadir supérieur à 200, et le ratio CD4/CD8 supérieur à 1. » L’historique thérapeutique, la résistance à un antirétroviral et une co-infection VIH-HBV doivent aussi être prises en compte. « On ne peut envisager l’allégement chez tous les malades, et le suivi biologique doit être particulièrement bien orchestré », a-t-elle martelé.

Les risques possibles.

Plusieurs études ont été menées pour vérifier les conséquences d’un allégement thérapeutique. L’existence d’une charge virale détectable dans le liquide céphalorachidien (LCR) de certains patients alors qu’elle était indétectable dans le sang a ainsi été montrée dans une petite étude suisse (menée sur 60 patients). Idem dans l’étude MONOI (qui a cependant montré une non-infériorité, quant à la charge virale dans le sang, de la monothérapie au darunavir boosté au ritonavir, par rapport à une trithérapie), où deux patients (sur 100 sous monothérapie) présentaient des signes neurologiques et une charge virale détectable dans le LCR. À l’inverse, une étude madrilène rétrospective a montré une diminution de la prévalence des troubles neurocognitifs asymptomatiques chez des patients sous monothérapie, par rapport à une trithérapie. « Mais cette étude présente une limite méthodologique majeure : les patients n’étant pas randomisés », rappelle le Dr Jade Ghosn, de l’Hôtel-Dieu, à Paris.

Sur certains compartiments (par exemple au niveau du cerveau), des barrières anatomiques empêchent une bonne diffusion de certains antirétroviraux, ce qui peut poser problème quand on passe d’une trithérapie à une monothérapie. « Envisager l’allégement nécessite de bien prendre en compte le niveau des réservoirs, et la capacité de diffusion dans les tissus des médicaments choisis, indique le Pr Rouzioux. Les risques en cas d’échec étant la sélection de virus résistants, la perte de CD4, la remontée du niveau des réservoirs, le retour vers un déficit immunitaire, et le risque de transmission sexuelle. » Mais les données restent parcellaires (voire manquantes) sur ces questions.

FABIENNE RIGAL