L’hépatite C est une maladie infectieuse virale du foie se transmettant quasi exclusivement par voie sanguine.
Les contaminations les plus anciennes ont été essentiellement liées à des transfusions sanguines et les plus récentes à des pratiques toxicomaniaques, intraveineuses ou intranasales. De manière plus marginale il existe également des cas de transmissions lors de rapports sexuels, chez des professionnels de santé, par exposition accidentelle au sang et par transmission fœto-maternelle lors de l’accouchement.
La durée moyenne d’incubation varie entre 4 et 12 semaines et l’hépatite aiguë est asymptomatique chez la majorité des patients.
L’infection devient ensuite chronique dans environ 80 % des cas.
L’histoire naturelle de l’hépatite C chronique est influencée par de multiples facteurs, comme l’âge au moment de la contamination (la vitesse de progression de la fibrose, qui par ailleurs augmente avec l’avancée en âge, est plus faible si la contamination est intervenue avant 40 ans), le sexe masculin (associé à un facteur de progression de la fibrose multiplié par 2,5 par rapport au sexe féminin), la consommation d’alcool, des facteurs métaboliques (par exemple l’existence d’une stéatose) et une éventuelle coïnfection par la VIH (progression plus rapide de la fibrose et risque accru et plus précoce de survenue d’une cirrhose). Le rôle de la charge virale et le génotype du virus sont controversés.
Le risque évolutif est marqué par l’apparition d’une fibrose (stades F0 à F4), puis d’une cirrhose, et, enfin, d’un carcinome hépatocellulaire.
Néanmoins, la maladie peut également s’exprimer par des manifestations extra-hépatiques, notamment rénales ou neurologiques ou encore par une cryoglobulinémie ou un lymphome.
Selon des estimations récentes, sur 360 000 malades infectés en France, 230 000 seraient atteints d’hépatite chronique ; 43 % seraient au stade de fibrose F0 ou F1, 49 % au stade F2 à F4, et 8 % au stade de complications (cirrhose décompensée ou carcinome hépatocellulaire).
Le VHC n’étant pas intégré au génome cellulaire, sa disparition est synonyme de guérison virologique. Néanmoins, en cas de stade avancé de fibrose (F3 ou F4), le risque de survenue d’un carcinome hépatocellulaire persiste après l’éradication virale, ce qui justifie une surveillance prolongée du patient après le traitement.
Les nouvelles combinaisons à base de nouvelles antiprotéases permettent d’obtenir une éradication virale (définie plutôt comme une réponse virologique prolongée, correspondant à une absence d’ARN du VHC détectable 3 mois après l’arrêt du traitement, synonyme dans la plupart des cas de guérison définitive) dans près de 90 %, voire plus, des cas ; 80 % en cas de cirrhose.
Le choix du traitement est fonction du génotype et de la réponse à d’éventuels traitements antérieurs.
En octobre dernier, la mise à disposition des premiers antiviraux à action directe a conduit à proposer les types d’associations suivants : sofosbuvir + peginterféron alfa + ribavirine, sofosbuvir + daclastavir, sofosbuvir + siméprévir, sofosbuvir + ribavirine.
La durée du traitement est fonction du génotype et du type de réponse à un éventuel échec de traitements antérieurs, ou encore de la situation clinique. En cas de coïnfection VHC – VIH, en l’absence d’immunodépression, il est recommandé de commencer la prise en charge par le traitement de l’infection par le VHC. La Haute Autorité de Santé a émis durant l’été 2014 de nouvelles recommandations concernant le traitement de l’hépatite C chronique.
Celle-ci souligne tout d’abord qu’un traitement ne doit pas être systématiquement institué et qu’il doit être adapté au stade de la fibrose hépatique.
La HAS estime que tous les malades présentant une cirrhose ou une fibrose aux stades F3 ou F4 doivent être traités, de même qu’en cas de coïnfection VHC-VIH, de cryoglobulinémie ou de lymphome associé, quel que soit le stade de fibrose.
Selon la HAS, le traitement des malades au stade F2 est également justifié, notamment en raison du fait qu’à ce stade l’éradication virale peut entraîner une régression de la fibrose.
En revanche, les stades F0 et F1 ne justifient pas la mise en route d’un traitement dès le diagnostic posé, car d’évolution lente, la maladie peut rester silencieuse et les patients asymptomatiques pendant plusieurs années. Il est raisonnable de penser que ces critères sont appelés à évoluer rapidement avec les résultats d’essais cliniques en cours et l’arrivée de nouveaux produits actuellement en développement.
Enfin, la prise en charge doit inclure des actions sur les facteurs d’aggravation évitables que sont l’alcool, la prise de certains médicaments ou un autre type d’hépatite (intérêt de la vaccination contre l’hépatite A).
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