Les mots du client
- « Je me tords souvent les pieds quand je joue au football.
- J’ai une lèvre qui me brûle.
- Je souffre souvent de mes hémorroïdes. »
Rappel physiopathologique
Les atteintes articulaires.
- Mal de dos :
Il faut faire la différence entre un accident banal de la vie (cause mécanique) et ce qui relève d’une pathologie sous-jacente, comme une infection, une ostéoporose ou un rhumatisme inflammatoire.
Tous les types de structures de la colonne vertébrale peuvent être concernés : vertèbres (fracture ostéoporotique), disque intervertébral (pincement, hernie), ligaments (entorse), muscles (faiblesse musculaire, déchirure).
Le lumbago, très fréquent entre 30 et 60 ans, représente la lombalgie type.
Attention : un mal de dos en apparence banal peut correspondre à des « douleurs projetées » venant d’un organe du voisinage, comme le cœur. Des tumeurs, bénignes ou malignes (métastases osseuses des cancers du sein ou de la prostate, par exemple), peuvent aussi être à l’origine de douleurs dorsales.
- Tendinites :
Une tendinite correspond à l’inflammation douloureuse d’un tendon, qui représente la partie terminale de nature fibreuse d’un muscle au niveau de son insertion sur l’os.
Les tendinites « banales » sont le résultat d’une trop grande sollicitation à l’occasion d’efforts répétés.
De nombreuses localisations peuvent être concernées : hanche, cuisses, genou, coude (« tennis elbow », épaule (très fréquente) et omoplate, cheville, talon, poignet…
Citons également la tendinite dite « calcifiante », qui s’accompagne d’un dépôt de sel de calcium au sein du tendon. Apparaissant surtout après 40 ans, elle pourrait être secondaire à un défaut de vascularisation. Elle se traduit par l’apparition de douleurs brutales et intenses au niveau de l’épaule.
Quelle qu’en soit la forme, il existe un risque de rupture tendineuse en cas de tendinite négligée ou mal prise en charge.
- Entorses :
L’entorse est un traumatisme ligamentaire, généralement accompagné d’un œdème. Les entorses de la cheville sont les plus fréquentes et surviennent le plus souvent lors des activités quotidiennes ou, moins fréquemment, d’une activité sportive.
L’œdème est le résultat d’une inflammation et d’une rupture des capillaires due à une torsion anormale de l’articulation.
L’augmentation de l’œdème entraîne une augmentation de l’inflammation et donc de la douleur pour le patient.
On distingue trois degrés de gravité :
Entorse bénigne : simple distension ou élongation d’un faisceau de ligaments ;
Entorse de gravité moyenne : lésion plus importante avec rupture d’un des faisceaux du ligament ;
Entorse grave : rupture complète d’au moins deux faisceaux du ligament
Les altérations musculaires.
- La crampe correspond à une contraction musculaire brutale, involontaire et douloureuse, provoquée par l’incapacité du sang à pénétrer suffisamment dans le muscle et à en éliminer les toxines.
- La contracture est une contraction permanente exagérée d’une partie d’un muscle. Prenant la forme d’un point dur, spontanément peu ou pas douloureux, celle-ci apparaît au cours d’un exercice (ou après celui-ci) et devient progressivement gênante. Une contracture succède souvent à une crampe persistante.
- Les courbatures surviennent typiquement quelques heures après ou le lendemain d’un effort important ou inhabituel et durent 2 à 3 jours. La douleur touche tout le muscle mais s’atténue avec l’échauffement et des massages.
- L’élongation correspond à une microdéchirure musculaire, avec une sensation de piqûre et de douleur vive. Elle survient lors de l’exercice, disparaît au repos pour réapparaître à l’exercice suivant.
- Le claquage correspond à la déchirure de quelques fibres musculaire. Se manifestant par une douleur vive et l’arrêt immédiat de l’activité, il s’accompagne d’une sensation de claquement dans le muscle, d’où il tire son nom. C’est la conséquence d’un effort intense et violent ou d’une agression externe.
- La déchirure et la rupture sont les accidents musculaires les plus graves. Il s’agit d’une rupture complète d’un faisceau musculaire, voire de l’ensemble du muscle. Elle s’accompagne d’une douleur extrêmement forte.
Les atteintes du revêtement cutané.
- Les récurrences herpétiques :
Dans leurs formes habituelles, les récurrences orofaciales sont précédées de prodromes sensitifs : prurit et sensation de cuisson. Une plaque érythémateuse se couvre en quelques heures de vésicules groupées en bouquets, qui se rompent pour laisser place à une érosion suintante, puis croûteuse. La guérison survient spontanément en une à deux semaines.
Chez un patient donné, la récurrence siège toujours au même site, déterminé par celui de la primo-infection.
- Les douleurs post-zostériennes :
Il s’agit de douleurs chroniques survenant après la cicatrisation des lésions cutanées du zona pouvant persister des mois, voire des années. Elles se manifestent par des douleurs spontanées continues (sensations de brûlures) et/ou paroxystiques (« douleurs en éclair »), mais aussi parfois provoquées par des stimulus normalement non douloureux (allodynie de frottement), et par un prurit.
- La crise hémorroïdaire :
Les hémorroïdes, présentes dès la naissance, sont des réservoirs de sang constituant des anastomoses artério-veineuses à débit variable. Elles jouent un rôle dans la sensibilité et la continence anale fine. Elles ne sont « anormales » que si elles donnent lieu à des symptômes.
Les hémorroïdes externes se thrombosent mais ne saignent qu’exceptionnellement, car elles sont recouvertes d’une peau épaisse. Si les hémorroïdes internes peuvent aussi se thromboser, elles peuvent également saigner (fragilité de la muqueuse qui les recouvre), mais surtout se prolaber et s’extérioriser à la marge anale sous l’influence d’efforts répétés de défécation (rôle de la constipation, aiguë ou chronique), et/ou d’une fragilité constitutionnelle.
La maladie hémorroïdaire est une pathologie chronique, faite d’une succession de poussées symptomatiques : douleurs, saignement, prurit, suintement, tuméfaction. La thrombose se manifeste par une tuméfaction douloureuse d’apparition brutale : douleur permanente, non pulsatile et non rythmée par les selles. Le principal diagnostic différentiel est l’abcès. L’évolution spontanée de la thrombose est toujours favorable avec disparition de la douleur en quelques jours, puis résorption plus lente de la tuméfaction.
Les questions à l’officine
Quelles précautions dois-je observer pour éviter d’avoir mal au dos ?
D’abord éviter les mauvaises postures, notamment en position assise : toujours maintenir son dos bien droit. Ne pas rester trop longtemps dans la même position et faire régulièrement des exercices d’assouplissement. Éviter toute torsion du buste. Préférer un matelas ferme. S’accroupir pour lacer ses chaussures. Ne pas porter de charges trop lourdes. Ne jamais se pencher en avant pour soulever une charge, passer l’aspirateur ou jardiner. Et éviter de porter des talons trop hauts.
Je fais de la course à pied et suis sujet aux tendinites, que puis-je faire ?
Il est essentiel de bien choisir ses chaussures, de toujours pratiquer un échauffement progressif, suffisamment prolongé (au moins 10 minutes), adapté et complété par des étirements et des assouplissements afin de préparer les muscles et les articulations, d’éviter les efforts trop intenses et trop prolongés, d’éviter des efforts physiques violents à froid et de se méfier des impacts accidentels.
Il faut également veiller à une bonne hydratation de l’organisme, avant, pendant et après l’effort et ne pas oublier les nécessaires étirements à l’issue de la séance sportive.
Enfin, la plus grande vigilance s’impose en cas de malformations légères, congénitales ou acquises.
Que faut-il faire pour avoir moins d’hémorroïdes ?
La meilleure chose à faire est certainement de consulter un spécialiste ! En attendant, il faut surtout en priorité lutter contre la constipation, en augmentant la proportion de fibres dans l’alimentation, en veillant à boire suffisamment et en recourant éventuellement à un laxatif doux. On peut aussi recommander d’éviter les efforts physiques intenses, de supprimer les épices et de modérer sa consommation d’alcool.
Chez le médecin
Le médecin a notamment pour priorité d’identifier les facteurs de gravité pour adapter sa prise en charge. L’interrogatoire joue un grand rôle.
C’est ainsi qu’il prendra en considération la fréquence des poussées herpétiques, handicapant d’autant plus le patient qu’elle est élevée.
Pour les entorses, il recherchera la notion de craquement, la sensation de déchirure, l’impossibilité d’appui et un hématome plantaire. Les radiographies (radio standard, IRM ou scanner, voire échographie) ne sont pas indispensables dans la plupart des cas au stade initial, mais seulement en cas se signes de gravité (évoquant notamment une fracture) ou dans un second temps.
Une lombalgie devenue chronique ne doit jamais être négligée, car elle peut aboutir en seulement quelques mois à une désinsertion sociale et professionnelle, avec le risque de devenir un invalide lombalgique. Devant un mal de dos, le médecin procède à un interrogatoire afin de connaître les caractéristiques de la douleur : localisation précise, circonstances d’apparition, rythme, évolution, si elle est induite ou majorée par certains mouvements…
S’il s’agit d’une lombalgie banale, un examen radiographique n’est pas immédiatement nécessaire. Sans amélioration notable après un mois, ou en cas de signes de gravité, des examens d’imagerie (scanner, IRM) sont indiqués sans délai.
Si les crampes, contractures et courbatures ne présentent pas de danger, il n’en est pas de même des lésions représentées par les élongations, claquages et déchirures.
En effet, ces dernières imposent de consulter sans délai un médecin et d’observer un repos suffisant, voire une immobilisation dont la durée varie selon le cas, par exemple de l’ordre de quelques jours pour une élongation, une ou deux semaines pour un claquage, 1 à 2 mois pour une déchirure et 6 mois pour une rupture.
Une crise hémorroïdaire doit conduire à un examen clinique attentif : une tuméfaction dure de la marge anale qui saigne et évolue depuis plusieurs semaines n’est pas une thrombose !
Une coloscopie s’impose s’il existe des troubles du transit, des douleurs abdominales d’apparition récente, une altération de l’état général et/ou une anémie ; et systématiquement à partir de 45 ans, ne serait-ce que pour dépister une éventuelle lésion (cancer en premier lieu) associée asymptomatique.
Les traitements
Traumatismes musculaires.
Dans tous les cas l’arrêt immédiat de l’activité physique s’impose.
- Crampes : étirement du muscle, massage, hydratation générale (boire immédiatement de l’eau, si possible riche en sels minéraux).
- Contractures : application de chaleur (coussin, patchs chauffants), éventuellement massages par un kinésithérapeute.
- Élongation : exercices d’étirement, éventuellement rééducation
- Claquage : application de glace ou d’un Pack froid (Nexcare Cold-Hot, Actipoche Cooper), par séquence de 10 minutes durant la phase aiguë), compression modérée du muscle, maintien du membre en position surélevés, soins par un kinésithérapeute.
- Déchirure et rupture : application de glace ou de froid, intervention chirurgicale, rééducation
Tendinites.
Le traitement comprend le repos, voire une immobilisation par contention, l’application locale de froid, les antalgiques (paracétamol, ibuprofène), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (acide tiaprofénique-Surgam, kétoprofène-Bi-Profénid, diclofénac-Voltarène, Voltarène Émulgel, Niflugel), les infiltrations de corticoïdes et la kinésithérapie. La rééducation ne doit pas être entreprise en période douloureuse vive. Dans les cas graves ou en cas de récidives multiples, une intervention chirurgicale (souvent par arthroscopie) peut être indiquée. Des conseils de prévention des rechutes font partie de la prise en charge.
Entorses.
Le traitement d’une entorse implique d’en estimer d’abord la gravité. La prise en charge initiale recommandée pendant les 3 premiers jours est le protocole GREC : Glaçage (effet antalgique et limite l’œdème ; application de glace pilée enveloppée dans un linge ou un sac en plastique ou d’un pack froid : 10 minutes 4 fois par jour), Repos (en veillant à mobiliser le moins possible l’articulation), Élévation (dans le cas du membre inférieur), Contention (ou compression).
En l’absence de signes de gravité, si au bout de 3 à 5 jours la symptomatologie n’a pas très significativement régressé, une consultation (ou une nouvelle consultation) médicale s’impose.
Le traitement médicamenteux des entorses bénéficie des antalgiques (paracétamol, ibuprofène), des anti-inflammatoires généraux et surtout locaux.
Les emplâtres médicamenteux constituent une réponse très intéressante pour les formes bénignes. VoltarenPlast est un emplâtre bioadhésif non tissé repositionnable, imprégné d’un gel aqueux de diclofénac et de menthol, une substance vasodilatatrice qui facilite l’absorption percutanée du principe actif, antalgique et anti-inflammatoire.
La posologie est d’une application matin et soir, chaque dispositif devant rester en place environ 12 heures.
Dernier né de la gamme Flector, Flector Tissugel Héparine (qui s’ajoute, notamment, à Flector Tissugel) est indiqué dans le traitement local symptomatique des entorses de la cheville avec œdème. C’est le premier emplâtre à associer du diclofénac épolamine, qui diminue la douleur, et de l’héparine sodique qui, en réduisant la vasodilatation locale, facilite la résorption de l’œdème ; deux priorités de la prise en charge initiale.
La posologie recommandée est d’une application quotidienne.
La seconde phase du traitement - indispensable - est représentée par la rééducation, qui doit être aussi précoce que possible, avec des exercices d’intensité croissante, cela afin de prévenir les risques de récidive.
Mal de dos.
La prise en charge comprend des antalgiques – qui permettent de retrouver plus vite une activité physique normale – des anti-inflammatoires non stéroïdiens (souvent actifs dans les lombalgies aiguës) et des myorelaxants (tétrazépam – Myolastan, thiocolchicoside – Coltramyl, méphénésine - Décontractyl), qui détendent les muscles souvent contracturés au voisinage de la zone douloureuse (attention au risque de somnolence). Il existe aussi des indications à des infiltrations, sous contrôle radioscopique, de dérivés de la cortisone.
A ces produits peuvent s’ajouter des anxiolytiques, voire même des antidépresseurs.
À titre d’appoint, signalons le soulagement susceptible d’être apporté par l’application externe d’un coussin réutilisable pour thermothérapie (Nexcare ColdHot…) ou de patchs chauffant (Elastoplast Patch…), actifs pendant environ 8 heures et qui mettent à profit une réaction exothermique entre du charbon actif et de la poudre de fer.
Enfin, rappelons l’intérêt du port d’une ceinture lombaire, qui procure un soulagement immédiat.
Herpès.
- Récurrences :
Elles sont traitées efficacement par des traitements locaux à base d’aciclovir (Activir).
Une autre approche intéressante est représentée par l’utilisation de petits patchs à base d’hydrocolloïdes (par exemple Compeed Patch Bouton de Fièvre Total Care), qui favorisent une cicatrisation rapide sans formation de croûte et préviennent le risque de contamination.
En cas de fréquence élevée de récurrences (plus de 6 par an), on peut essayer un traitement préventif per os : aciclovir - Zovirax 800 mg/j ou valaciclovir - Zelitrex 500 mg/j.
Dans l’herpès solaire, rappelons l’intérêt d’appliquer préventivement et régulièrement un écran total sur les zones concernées.
- Douleurs post-zostériennes :
Leur prise en charge pose souvent de difficiles problèmes : antiépileptiques (gabapentine – Neurontin, prégabaline – Lyrica, carbamazépine - Tégrétol), antidépresseurs tricycliques (amitriptyline – Laroxyl, clomipramine – Anafranil), opioïdes…
Une nouvelle approche intéressante est représentée par un emplâtre médicamenteux renfermant de la lidocaïne (Versatis 5 %). Les emplâtres doivent être appliqués sur la zone douloureuse (sur des zones de peau sèches et non irritées, après cicatrisation des vésicules de zona), une fois par jour, pendant au maximum 12 heures par 24 heures. 3 emplâtres peuvent être utilisés simultanément.
Hémorroïdes.
Les médicaments sont utiles durant une courte durée pour soulager une crise : traitements locaux (pommades, crèmes ou suppositoires : Titanoréine, Déliproct, Proctolog, Sédorrhoïde) ou généraux, autrement dit des veinotoniques, à forte dose (Daflon, Ampecyclal, marronnier d’Inde…).
Mais le traitement de fond exige de recourir à des approches soient instrumentales (injections sclérosantes, photocoagulation infrarouge, ligature élastique), soient chirurgicales.
Dans tous les cas, les régulateurs du transit occupent une place importante.
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