Les mots du client- « Je n’arrive pas à être enceinte.- J’aimerais bien changer de méthode contraceptive.- La pilule me fait grossir. »Rappel physiopathologiqueLe cycle menstruel

Les mots du client

- « Je n’arrive pas à être enceinte.

- J’aimerais bien changer de méthode contraceptive.

- La pilule me fait grossir. »

Rappel physiopathologique

Le cycle menstruel implique l’intervention de plusieurs facteurs neuro hormonaux. Dans la plupart des cas, la seule manifestation apparente du cycle est l’hémorragie menstruelle (les règles) qui le termine. C’est pourquoi la menstruation constitue le seul point de repère dans la vie génitale féminine ; la durée de ce saignement génital étant variable, c’est le premier jour des règles qui a été choisi par convention comme le premier jour du cycle menstruel.

Durant le cycle menstruel, la muqueuse utérine (endomètre) s’épaissit en vue d’accueillir un embryon. Dans le même temps, se produit le cycle ovarien, pendant lequel une cellule sexuelle féminine, ou ovocyte, mûrit en vue d’une fécondation.

Un cycle menstruel dure en moyenne vingt-huit jours, mais il peut être plus long ou plus bref, et n’est pas toujours régulier.

Les règles durent entre deux et huit jours, en moyenne cinq jours. Elles sont dues à une chute brutale du taux d’hormones sécrétées par les ovaires, qui déclenche le détachement de la muqueuse utérine interne et l’écoulement sanguin.

Les ovaires sécrètent des hormones, la progestérone et les œstrogènes. Ceux-ci, libérés à partir du cinquième jour, permettent à la muqueuse utérine de s’épaissir. Pendant ce temps, dans un des deux ovaires, un seul des milliers d’ovocytes présents depuis la naissance grossit à l’intérieur d’un follicule, dont les cellules se multiplient en plusieurs couches concentriques.

Au quatorzième jour du cycle menstruel, en moyenne, le follicule éclate, correspondant à l’ovulation ; il libère l’ovocyte mûri, devenu ovule, qui quitte l’ovaire pour être happé par la trompe correspondante.

S’il est fécondé par un spermatozoïde, l’ovule, devient une cellule-oeuf puis un pré-embryon et migre dans l’utérus. Une fois fixé dans l’utérus, l’embryon envoie des signaux hormonaux au follicule éclaté devenu corps jaune qui, à son tour, fabrique des hormones pour bloquer les règles. La grossesse commence alors.

S’il n’y a pas eu de fécondation, le corps jaune dégénère. Le cycle se termine au vingt-huitième jour. Le cycle suivant s’amorce avec le début de nouvelles règles.

Il peut advenir des cycles avec règles mais sans ovulation. Il arrive aussi que l’ovulation se déclenche à une date imprévue.

Une disparition des règles est fréquente en cas de très faible poids et d’anorexie mentale.

Les questions à l’officine

J’ai entendu parler d’un nouveau contraceptif permettant d’avoir beaucoup moins de règles. Qu’en est-il ?

En effet, il s’agit de Seasonique, une nouvelle association estroprogestative administrée par voie orale, déjà utilisée aux États-Unis depuis plusieurs années. Son originalité réside dans le fait qu’il s’agit du premier contraceptif oral à cycle prolongé, permettant aux femmes qui le souhaitent de n’avoir plus que 4 épisodes menstruels (règles) par an au lieu de 13. Les études ont montré que son efficacité est supérieure à 99 %. Chaque conditionnement, prévu pour 3 mois, est composé de 84 comprimés roses et 7 comprimés blancs, soit 91 au total. La prise des comprimés doit être continue, chaque jour à la même heure, selon l’ordre indiqué sur la plaquette (d’abord les roses, puis les blancs). La boite suivante, correspondant à un nouveau cycle de 91 jours, doit être entamée le lendemain de la prise du dernier comprimé de la boîte précédente.

Ma fille n’arrive pas à être enceinte depuis environ 1 an. N’est-ce pas inquiétant et que faut-il faire ?

D’abord ne pas s’inquiéter sans raison. Le « délai nécessaire pour concevoir » moyen est d’environ 4 mois. Une difficulté à concevoir n’est pas toujours une infertilité du couple (qui toucherait 10 à 15 % des couples) et encore moins une stérilité. On estime d’ailleurs qu’aucun bilan n’est indispensable avant 18 mois à 2 ans de rapports réguliers sans protection, sauf si la femme a plus de 35 ans ou l’homme plus de 55 ans, ou s’il existe un antécédent évocateur ou une anomalie retentissant sur la capacité à procréer. Selon la situation, le médecin donnera un conseil préconceptionnel ou engagera le couple dans une exploration diagnostique et une orientation thérapeutique. Cela étant dit, il ne faut pas perdre de vue que des facteurs très « basiques » peuvent avoir des effets péjoratifs sur la fécondabilité : consommation de toxiques (tabac, alcool, cannabis, autres drogues, certains médicaments), mode de vie (horaires de travail décalés, travail de nuit, stress, déplacements fréquents, précarité sociale), pathologies (diabète, hypertension artérielle, troubles du comportement alimentaire, maladies chroniques en général).

Enfin, l’exploration et les traitements de l’infertilité sont pris en charge à 100 % par l’assurance-maladie.

Je ne veux pas utiliser de contraception hormonale. Quelles sont les autres possibilités disponibles

 ?

Dans ce cas, vous avez le choix entre un dispositif intra-utérin au cuivre (rappelons à ce sujet que l’absence d’enfant n’est plus une contre-indication à ces produits, à condition de respecter les contre-indications), les méthodes de contraceptions barrières (préservatifs masculins ou féminins, capes ou diaphragmes à associer toujours à un spermicide), à la stérilisation à visée contraceptive (consiste en l’insertion de micro-implants dans les trompes par voie hystéroscopique (le partenaire masculin peut également recourir, en ce qui le concerne, à la stérilisation). Il existe également des méthodes contraceptives dites naturelles basées sur des calculs de dates et/ou des modifications de la glaire cervicale (nombreuses, et d’efficacité très variable, celles-ci exigent une bonne formation et une observance extrêmement rigoureuse).

Chez le médecin

Deux points fondamentaux doivent être d’emblée soulignés concernant la contraception : celle-ci doit être adaptée à chaque femme et la méthode, qui ne saurait être immuable dans son principe, peut/doit évoluer au cours du temps en fonction de l’âge (importance majeure après 35 ans des facteurs de risque cardiovasculaires, notamment du tabagisme, pour les contre-indications des estroprogestatifs), des éventuelles pathologies intercurrentes et du mode de vie sexuelle.

La première consultation doit être surtout un moment d’information et d’écoute ; ce qui demande du temps.

Il est, notamment, nécessaire d’informer sur les méthodes existantes ainsi que sur leurs avantages et leurs inconvénients, en ciblant les informations sur la demande et les besoins de la femme à ce moment précis de sa vie.

L’interrogatoire est un premier temps essentiel : âge, contexte familial, compagnon (ou partenaires multiples), niveau d’études, activité sportive, comportement alimentaire, âge des premières règles, caractéristiques du cycle, mastodynie, dysménorrhée, grossesse antérieure, IVG, infections, antécédents personnels (migraine, avec ou sans aura, maladie chronique, chirurgie) et familiaux (vasculaires veineux et artériels, métaboliques, thrombo-emboliques, carcinologiques), traitements en cours (inducteurs enzymatiques, antibiothérapie au long cours, immunosuppresseurs), consommation de toxiques (tabac, cannabis, alcool…), vie sexuelle.

L’examen médical doit comprendre la détermination de l’IMC (index de masse corporelle), une palpation abdominale, une inspection générale (pilosité, acné…), un examen mammaire, éventuellement un examen pelvien (jamais imposé lors de la première consultation).

Enfin, le choix de la méthode contraceptive, qui doit bien entendu tenir compte des éventuelles pathologies personnelles, des antécédents familiaux, des facteurs de risque, et des possibles traitements en cours, doit intégrer les préférences de la patiente et de son mode de vie ; voire également de son caractère remboursé ou non.

Il est conseillé que la patiente revoie son médecin 3 mois après, afin que celui-ci puisse évaluer la tolérance et l’observance.

Les différentes catégories de contraception hormonale

Estroprogestatifs

À prendre chaque jour, pendant 21 ou 28 jours.

Généralement, on conseille de prendre le premier comprimé le 1er jour des règles ; puis chaque jour à une heure régulière.

L’effet est immédiat.

Après une plaquette de 21 comprimés, on observe 7 jours d’arrêt (durant laquelle l’effet contraceptif subsiste), période pendant laquelle surviennent les règles.

Le 8e jour, il convient de prendre impérativement le 1er comprimé de la plaquette suivante, même si les saignements ne sont pas terminés.

Dans le cas d’une plaquette de 28 jours, on commence directement la plaquette suivante, sans interruption.

Le système « Quick start » permet de commencer une plaquette à n’importe quel moment du cycle, mais dans ce cas la protection ne commence que 7 jours après. En cas de rapport sexuel pendant cette période, il est donc impératif d’utiliser un préservatif ou une autre méthode de contraception locale.

Cela est également vrai pour l’anneau et le patch.

Le patch doit être changé chaque semaine.

Il doit être collé le 1er jour des règles, en évitant les seins et les zones de peau irritée… en vérifiant qu’il ne se décolle pas.

Au terme de la 3e semaine (soit 3 patchs), la femme doit observer une période de 7 jours sans patch, durant laquelle surviennent des saignements.

Le 8e jour, un nouveau patch doit être collé sur la peau, à un endroit différent.

L’anneau vaginal a une efficacité mensuelle.

Il doit être placé le 1er jour des règles et laissé en place 21 jours.

Il est ensuite retiré 7 jours pendant lesquels surviennent les saignements.

Le 8e jour, un nouvel anneau doit être mis en place.

À savoir : en cas de gêne durant les rapports sexuels, il est possible de le retirer durant au maximum 3 heures par jour. Il sera ensuite replacé après avoir été rincé exclusivement à l’eau froide.

Progestatifs par voie orale

Les microprogestatifs s’administrent de façon continue, à heure fixe, sans interruption, même pendant les règles.

Les macro-progestatifs (fortes doses) s’administrent de façon discontinue, du 6e au 25e jour du cycle, auquel succède une fenêtre de 8 jours.

Dans certains cas ils sont administrés de manière continue, pour supprimer les phénomènes cataméniaux gênants.

Implant

Celui-ci renferme un progestatif libéré lentement.

Son efficacité peut aller jusqu’à 3 ans. Il doit être inséré dans la face interne du bras non dominant entre le 1er et le 5e jour du cycle.

Dispositifs intra-utérins

Ceux-ci diffusent (ou non) un progestatif. Ils sont accessibles à toutes femmes, même sans enfant.

Ils sont efficaces 3 à 5 ans.

La contraception d’urgence

Les deux médicaments disponibles sans prescription médicale sont représentés par le lévonorgestrel (NorLevo) et l’ulipristal (EllaOne).

Dans les deux cas, il s’agit d’une prise unique, à mettre en œuvre le plus rapidement possible. Jusqu’à 72 heures après un rapport sexuel non ou mal protégé pour NorLevo ; de préférence dans les 12 heures après le rapport, à n’importe quelle période du cycle menstruel, sauf en cas de retard des règles. Et, avec Ellaone, jusqu’à 120 heures (5 jours) après un rapport sexuel non ou mal protégé, à n’importe quelle période du cycle menstruel, sauf en cas de retard des règles.

Il est essentiel de bien faire prendre conscience aux personnes concernées que la contraception d’urgence hormonale est une méthode de rattrapage dont l’emploi ne doit pas être multiplié, ne serait-ce qu’en raison d’une efficacité moindre que celle d’une contraception régulière.

L’utilisation répétée de la contraception d’urgence au cours d’un même cycle est possible mais non recommandée.

Il existe un doute quant à une baisse d’efficacité en cas de surpoids/obésité (indice de masse corporelle élevé).