Les mots du client
« Mon mari ne mange plus, est renfermé et pessimiste ; rien ne l’intéresse plus.
Je n’ai plus goût à sortir ni à voir des amis depuis mon licenciement. Dois-je voir mon médecin ?
Je suis fatiguée en permanence, et me sens dépassée par la moindre tâche ; je n’arrive plus à mettre le moindre ordre dans mes affaires !
Ma mère est prostrée depuis qu’elle est en maison de retraite. Elle ne regarde plus la télé et mange à peine. Pourriez-vous me conseiller un fortifiant ? »
Un peu d’épidémiologie
Les troubles dépressifs comptent au nombre des troubles de l’humeur (au même titre que les troubles bipolaires). Ils se traduisent par un ensemble de perturbations affectives retentissant de façon importante sur les activités et la vie relationnelle du patient.
Au plan épidémiologique, la prévalence du seul épisode dépressif majeur (caractérisé) est d’environ 8 % chez les 15-85 ans. Il faut noter, entre autres données, que cette prévalence est au moins deux fois plus importante chez la femme que chez l’homme et forte chez les inactifs (n’ayant pas choisi de l’être) ou chez les employés et les ouvriers (elle est moindre chez les sujets ayant fait des études supérieures) et que cette prévalence n’inclut pas les nombreux types de dépressions ne satisfaisant pas aux critères spécifiques de l’épisode caractérisé.
Des présentations diverses
La classification distingue usuellement deux grands types de dépression :
- La dépression endogène (jadis dite « mélancolique »), généralement chronique, n’est pas induite par un événement de l’existence. Elle est fréquemment associée à une maladie bipolaire.
- La dépression exogène (ou psychogène), réactionnelle, survient au décours d’un traumatisme (deuil, divorce, licenciement, émigration, etc.) ou résulte de l’élaboration dépressive d’une névrose : elle est liée à l’histoire ancienne ou actuelle du patient.
Il existe également d’autres formes de dépression, décrites plus récemment mais dont l’importance est désormais reconnue comme, notamment :
- La dépression masquée qui constitue un sujet de préoccupation important compte tenu de sa fréquence. Dite aussi somatoforme, elle prend le masque de plaintes somatiques (douleurs non améliorées par les antalgiques : céphalées, crampes abdominales, etc.), de troubles digestifs, de troubles cardio-vasculaires (précordialgies, dyspnée, palpitations), de troubles du sommeil (insomnies), d’asthénie, mais aussi le masque de plaintes psychiques (troubles des conduites alimentaires, troubles sexuels, toxicophilies, obsessions névrotiques, pseudo-démence chez le sujet âgé). Sous des masques variés, ce type de dépression est probablement celui que rencontre le plus fréquemment le médecin généraliste. Même si elle n’affecte pas directement l’humeur du patient, ce type de dépression est redoutable : le risque de passage à la chronicité avec multiplication des traitements et de l’iatrogénie qui leur est attachée mais aussi la possibilité d’un geste suicidaire ne doivent pas être méconnus.
- La dépression saisonnière caractérisée par un lien avec les cycles saisonniers et la longueur du jour : dans notre hémisphère, la symptomatologie apparaît en octobre novembre pour disparaître en mars avril. Cette dépression particulière réagit favorablement à la photothérapie.
- Le trouble dépressif ou dysphorique prémenstruel corrélée à la phase lutéale avec disparition des symptômes peu après le début de la menstruation.
- Le trouble dépressif bref récurrent qui se traduit par des épisodes variant entre 2 jours et 2 semaines, survenant au moins une fois par mois pendant 12 mois.
Enfin, la survenue d’épisodes dépressifs peut également être associée à la prise de drogues, à celle de médicaments (antimitotiques, immunosuppresseurs, antihypertenseurs d’action centrale, ß-bloquants, chloroquine, cimétidine, corticothérapie, digoxine, phénytoïne, théophylline, etc.), à une maladie neurologique (tumeur du cerveau, accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, épilepsie, etc.), endocrinienne (hypothyroïdie, diabète, etc.), infectieuse ou à un cancer.
Chez le médecin
Le médecin apprécie la présentation (habillement, hygiène, etc.) du patient déprimé, écoute ses plaintes (psychiques, somatiques) et réalise divers examens pour éliminer une dépression secondaire à une affection somatique. Il essaye de repérer le début du trouble dépressif et le profil de son évolution (cyclique, stable, progressive), le rôle d’éventuels facteurs déclenchants (stress, événement de vie, etc.) de même que les antécédents familiaux du patient (ascendants souffrant de dépression ou de maladie bipolaire).
Le diagnostic d’épisode dépressif repose, une fois éliminée une cause organique, sur cinq symptômes cardinaux que permettent d’évaluer des échelles spécifiques :
- Humeur dépressive. Le patient vit son existence douloureusement, avec tristesse, mélancolie, insatisfaction, pessimisme. Il se déprécie, perd toute estime de lui-même, ne manifeste plus la capacité à éprouver du plaisir (anhédonie).
- Ralentissement psychomoteur. L’économie gestuelle, la pauvreté des expressions, l’asthénie physique comme psychique, caractéristiques, sont souvent repérés par l’entourage. Le patient rapporte des difficultés à se concentrer ainsi qu’une perte de la mémoire.
- Anxiété. Elle n’est pas caractéristique de la dépression, mais elle accompagne généralement l’épisode dépressif. Elle participe souvent à l’inhibition psychomotrice qu’elle renforce.
- Troubles somatiques. Constants chez tout sujet déprimé, ils sont de sévérité inégale (et dominent le tableau dans les dépressions somatoformes, cf. plus haut). L’insomnie de fin de nuit est quasiment constante, mais la dépression peut aussi induire la succession d’éveils nocturnes. On observe également des troubles neuromusculaires (crampes, tremblements, paresthésies, etc.), des troubles sexuels (diminution de la libido ou, parfois, hypersexualité compulsive, dysérection, etc.).
- Intentions suicidaires. Parfois non verbalisées, elles n’en constituent pas moins un signe d’appel et font l’objet d’une évaluation minutieuse. Certains comportements constituent des équivalents de suicide : anorexie, mutilations, conduites à risques, etc.
Lorsque tous les symptômes sont réunis, l’épisode dépressif est dit « majeur » (= « caractérisé »). Certains épisodes ne correspondent pas au qualificatif de « majeur » car ils ne réunissent pas les cinq critères : ils peuvent cependant se révéler « sévères ». Dans les deux cas, la dépression induit une détresse psychique importante et handicapante.
La durée moyenne d’un accès dépressif est généralement comprise entre 6 et 12 mois, mais il peut se prolonger parfois plusieurs années. Inversement, l’épisode peut se réduire en quelques jours (dépressions récurrentes brèves). Les épisodes durent souvent plus longtemps lorsque l’âge augmente et les accès plus sévères sont souvent plus longs.
Traitement médicamenteux
Le traitement de l’épisode dépressif caractérisé vise à obtenir une rémission partielle puis une rémission complète. Il est suivi d’un traitement de consolidation destiné à prévenir les rechutes ultérieures puis, parfois, d’un traitement de maintenance (dit aussi de prévention) qui vise à prévenir les récidives dépressives.
La prescription d’un antidépresseur n’est pas recommandée en cas d’épisode d’intensité légère ou de syndrome dépressif non caractérisé (nombre insuffisant de critères diagnostiques, durée de l’épisode inférieure à 15 jours, ou symptômes transitoires). Dans ce cas, le médecin reste à l’écoute du patient et lui apporte un soutien psychologique : il le verra en consultations rapprochées (toutes les semaines ou toutes les deux semaines) pour suivre l’évolution des symptômes. De même, le recours aux antidépresseurs n’est pas systématique lorsque l’épisode dépressif est associé à une maladie bipolaire : le traitement repose alors sur la prescription d’un thymorégulateur : lithium, divalproate, quétiapine, lamotrigine, etc. (stratégie thérapeutique non évoquée ici).
Cependant, lorsqu’il est indispensable, le recours aux antidépresseurs n’est pas assez systématisé : 50 % à 70 % des patients déprimés ne bénéficieraient pas d’un traitement adapté, idéalement accompagné d’une prise en charge psychothérapeutique.
Choix du traitement
L’épisode dépressif se traduit par des altérations de la neurotransmission, résumées par la diminution des taux synaptiques de noradrénaline, de dopamine et de sérotonine. Les médicaments antidépresseurs, permettant d’activer d’une façon plus ou moins sélective les processus de neurotransmission dans le système nerveux central, constituent le traitement essentiel de la majorité des épisodes dépressifs unipolaires.
Le médecin peut opter pour une molécule appartenant à l’une ou l’autre des familles d’antidépresseurs suivantes (les IMAO ne sont pas évoqués car leur usage est désormais anecdotique) :
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Les ISRS forment une classe homogène indiquée, compte tenu de son index thérapeutique très satisfaisant, en première intention dans le traitement de la dépression, y compris chez le sujet âgé. Les principaux effets indésirables sont des troubles digestifs (régressifs en quelques jours), des troubles sexuels, un risque de saignement et d’hyponatrémie (prudence chez le sujet âgé), et un syndrome d’hypersérotoninergie (surdosage ou association à d’autres médicaments pro-sérotoninergiques).
Citalopram et escitalopram induisent un allongement dose-dépendant de l’intervalle QT (dose maximale = 40 mg/j pour le citalopram, voire 20 mg/j chez le patient› 65 ans ou insuffisant hépatique ; dose maximale = 10 mg/j chez le patient› 65 ans pour l’escitalopram) et sont contre-indiqués depuis 2011 chez le patient présentant un allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT ou en association avec des médicaments connus pour induire des allongements de l’intervalle QT.
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA). Proches des précédents par leur index thérapeutique, ils constituent également un traitement de première intention : duloxétine (Cymbalta), milnacipran (Ixel) et venlafaxine (Effexor).
Antidépresseurs divers. Plusieurs antidépresseurs peuvent constituer des recours de première intention, y compris chez le sujet âgé.
Miansérine (Athymil) et mirtazapine (Norset) ont une polarité anxiolytique appréciée. Leur index thérapeutique est satisfaisant mais elles sont, exceptionnellement, à l’origine d’atteintes hématologiques réversibles (leucopénie, agranulocytose, neutropénie) ainsi que d’une augmentation du taux des enzymes hépatiques.
C’est pour minimiser le risque de pharmacodépendance associé à la tianeptine (Stablon) que celle-ci est soumise depuis 2012 à une partie de la réglementation des stupéfiants en officine (prescription sur ordonnance sécurisée, en toutes lettres, prescription limitée à 28 jours, avec chevauchement interdit sauf mention expresse du prescripteur et conservation d’une copie de l’ordonnance pendant 3 ans). Par ailleurs, cet antidépresseur expose à divers effets indésirables : hyponatrémie, hépatite, symptômes extrapyramidaux, mouvements involontaires, confusion, hallucinations, réaction bulleuse.
L’agomélatine (Valdoxan), mélatoninergique et sérotoninergique, impose une surveillance régulière du bilan hépatique : bilan hépatique systématiquement contrôlé à l’instauration du traitement, puis après 3, 6, 12 et 24 semaines (séquence à renouveler après toute nouvelle augmentation de posologie), et 48 heures après une augmentation des transaminases à l’occasion d’un bilan. Le traitement est arrêté en cas de taux de transaminases supérieur à 3 fois la normale, ou de symptômes évocateurs d’une hépatite. Elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique préexistante ou de transaminases supérieures à 3 fois la normale. Du fait de l’absence d’effet documenté chez les patients âgés de 75 ans et plus, l’agomélatine ne doit pas être utilisée dans cette population.
Tricycliques. Les antidépresseurs tricycliques (imipraminiques) sont indiqués dans le traitement de l’épisode dépressif en en cas d’échec d’un autre type d’antidépresseur. Très puissants mais exposant à un risque iatrogène non négligeable (effets anticholinergiques : sécheresse buccale et ophtalmique, rétention urinaire, constipation, troubles de l’accommodation ; effets cardiologiques : troubles du rythme, hypotension orthostatique ; somnolence et asthénie), ils sont contre-indiqués en cas de glaucome à angle fermé, d’obstacle prostatique et d’infarctus du myocarde récent. Leur prescription n’est pas souhaitable chez le sujet âgé.
Le rapport efficacité/tolérance guide le choix du prescripteur dans la mesure où la réussite du traitement implique une stricte observance à long terme (20 % ou 30 % des sujets déprimés observent mal leur prescription). Il est désormais recommandé de prescrire en première intention un ISRS ou un IRSNA. L’agomélatine est une alternative.
Femme enceinte
L’exposition aux ISRS en début de grossesse est possiblement associée à un risque accru de malformation cardiovasculaire (plutôt décrit avec la paroxétine et la fluoxétine). L’exposition aux ISRS et aux IRSNA en fin de grossesse (après 20 semaines) est possiblement associée à un risque très faible d’hypertension artérielle pulmonaire similaire pour les différents médicaments.
Les nouveau-nés de mères traitées par ISRS ou IRSNA dans la période d’accouchement peuvent présenter des manifestations (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) attribués aux effets sérotoninergiques ou à un syndrome de sevrage. Les nouveau-nés de mères traitées par imipraminiques peuvent présenter quant à eux des manifestations atropiniques (cardiaques et digestives).
Instauration du traitement
Reposant, hors avis de spécialiste, sur une monothérapie, le traitement est généralement ambulatoire (si le risque suicidaire est maîtrisé). Il est institué progressivement, par paliers de deux à trois jours, avec une surveillance étroite des effets indésirables. Les antidépresseurs ne sont efficaces qu’après un délai de l’ordre de 3 à 6 semaines, à respecter avant de conclure à l’inefficacité de la prescription et de recourir à une autre molécule. Il est fréquent que ce traitement s’accompagne, du moins dans un premier temps, de la prescription d’anxiolytiques ou d’hypnotiques, plus rarement de neuroleptiques sédatifs.
Surveillance du traitement
Des consultations régulières permettent d’évaluer l’efficacité du traitement sur l’humeur dépressive, mais aussi, et plus rapidement d’ailleurs, sur les autres manifestations symptomatologiques : restauration du sommeil, atténuation puis disparition du ralentissement psychomoteur, diminution de l’anxiété. Elles permettent également d’apprécier la tolérance somatique du traitement : surveillance cardiaque et tensionnelle, surveillance hépatique (agomélatine = Valdoxan), surveillance du transit intestinal, de la diurèse, de la vision (molécules anticholinergiques : tricycliques) et de corriger, par des mesures hygiéno-diététiques, voire secondairement par une prescription médicamenteuse, certains effets indésirables (sécheresse buccale ou lacrymale, hypotension orthostatique, constipation, troubles prostatiques avec dysurie).
Arrêt du traitement
La rémission, d’abord partielle puis complète, est une période pendant laquelle le patient ne présente plus tous les critères de l’épisode dépressif majeur. Le traitement est réduit progressivement au terme d’environ six mois de prescription à une posologie équivalente à la posologie curative initiale, sous surveillance étroite, nécessaire pour détecter des signes de récidive.
Rechute et récidive
La rechute dépressive intervient alors que le patient est en rémission partielle, alors que la récidive (ou récurrence) survient alors qu’il est en rémission complète ou considéré comme « guéri ». 50 à 80 % des sujets ayant fait un épisode dépressif dans leur vie font un nouvel accès, dont 50 % dans les deux années suivant le premier épisode. Il est possible de prolonger le traitement antidépresseur pendant un an ou deux pour prévenir les récidives.
Résistance au traitement
Il reste impossible d’obtenir une rémission complète chez 10 % à 30 % des patients déprimés pour lesquels aucune étiologie organique à la maladie n’est retrouvée, chez lesquels il n’y a pas usage de substances dépressogènes, chez lesquels deux traitements antidépresseurs (de mécanisme d’action différent dans la majorité des cas), suivis chacun pendant quatre à six semaines avec une observance rigoureuse, à une posologie suffisante (surveillance des taux plasmatiques dans certains cas), n’ont produit aucun résultat. Les facteurs de résistance sont nombreux : dépression survenant dans le contexte d’une autre pathologie psychiatrique (trouble anxieux, etc.), dépression délirante, dépression chez un sujet habituellement dysthymique, facteurs environnementaux défavorables, association de troubles de la personnalité ou erreur de diagnostic avec confusion entre épisode dépressif unipolaire et épisode survenant dans un contexte de bipolarité.
La stratégie face à une dépression résistante s’articule autour du remplacement de la molécule initialement prescrite par une autre, par l’association d’un traitement renforçant l’action antidépressive (thymorégulateurs, hormones thyroïdiennes ou… autre antidépresseur) voire par le recours à l’électroconvulsivothérapie (ECT ou sismothérapie), y compris chez un sujet âgé.
- La dépression est une pathologie psychique fréquente, souvent confondue avec une simple anxiété. Il s’agit d’un trouble de l’humeur, au même titre que la maladie bipolaire avec laquelle elle ne doit pas être confondue (malgré la similitude symptomatique des accès dépressifs uni- et bipolaires).
- L’expression clinique caractéristique de l’épisode dépressif majeur associe : tristesse de l’humeur, ralentissement psychomoteur, anxiété, idées suicidaires, et, à des degrés divers, troubles somatiques dont tout particulièrement des insomnies de fin de nuit.
- Diverses formes de dépression sont repérées par la clinique : dépressions saisonnières, dépressions récurrentes, dépressions masquées, etc.
- Le traitement curatif de l’épisode dépressif unipolaire repose sur la prescription d’un traitement par antidépresseur, parfois associé à l’administration d’un anxiolytique, d’un hypnotique voire d’un antipsychotique sédatif. Idéalement, ce traitement pharmacologique est accompagné d’une prise en charge par psychothérapie.
- Ce traitement est prolongé 6 à 12 mois ; ses effets positifs sur l’humeur dépressive ne se manifestent qu’au bout de quelques semaines.
- Un traitement prophylactique prévient les récidives chez le patient souffrant de dépression récurrente.
1. La dépression est un trouble de l’humeur caractérisé par :
a) L’alternance d’accès de mélancolie et d’hyperactivité ;
b) Des idées délirantes ;
c) Une humeur triste associée à un ralentissement psychomoteur, des idées suicidaires, des troubles somatiques et de l’anxiété.
2. Une dépression psychogène :
a) Se traduit par des signes somatiques (douleurs, inconfort digestif, etc.) ;
b) Est associée aux menstruations ;
c) Est associée à des événements de vie plus ou moins récents.
3. Une dépression masquée :
a) Est secondaire à une affection somatique ;
b) Se traduit par des plaintes somatiques dominantes ;
c) Est cachée par le patient qui ne veut pas être traité.
4. L’évolution d’une dépression est rarement simple :
a) Une récidive peut survenir alors même que le traitement commence à faire effet ;
b) Une rechute peut survenir des années après la fin du traitement ;
c) Une récidive peut survenir alors que le malade est en rémission complète.
5. Un traitement par un antidépresseur tricyclique expose potentiellement à :
a) Une hypotension orthostatique ;
b) Une hypertension artérielle pulmonaire ;
c) Une pharmacodépendance.
Réponses : 1. c) ; 2. c) ; 3. b) ; 4. c) ; 5. a).
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