La Haute autorité de santé (HAS) rappelle en premier lieu qu’un traitement préventif des fractures liées l’ostéoporose n’est indiqué qu’en cas de risque fracturaire élevé, dont l’estimation se fonde sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) et sur la présence de facteurs de risque. La mesure de la DMO, réalisée que si son résultat est a priori susceptible de modifier la prise en charge du patient, est exprimée en T-score. On parle d’ostéoporose lorsque le T-score, qui correspond à l’écart entre la densité mesurée et la densité théorique au même site chez un adulte jeune du même sexe, est inférieur ou égal à -2,5.
Les facteurs de risque sont reprécisés :
– dans la population générale: fracture de fragilité, vertébrale ou périphérique, de découverte clinique ou radiologique ; corticothérapie systémique en cours (≥ trois mois consécutifs, à une posologie ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone) ; autre traitement ou affection responsable d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive ;
– chez la femme ménopausée: corticothérapie systémique passée
(≥ trois mois consécutifs, à une posologie ≥ 7,5 mg/ jour d’équivalent prednisone) ; indice de masse corporelle IMC ‹ 19 kg/m2, ménopause avant 40 ans ; fracture de fragilité du col fémoral chez un parent du premier degré.
Le risque de chute , majoré par l’alcoolisme, la baisse de l’acuité visuelle et les troubles neuromusculaires ou orthopédiques, doit également être prise en compte.
Corriger les carences nutritionnelles.
Avant d’instaurer un traitement spécifique, il convient de rechercher et corriger une éventuelle carence en vitamine D et/ou calcium, par les apports alimentaires et/ou une supplémentation médicamenteuse. L’exercice physique et la prévention des chutes font partie intégrante du traitement. Le sevrage tabagique doit être encouragé.
La HAS souligne que tous les médicaments de l’ostéoporose sont des traitements de longue durée dont l’efficacité ne se manifeste qu’à long terme. Leur intérêt doit donc être réévalué chez les patients ayant une espérance de vie réduite.
La HAS détaille ensuite les indications et les précautions d’emploi des médicaments dont le service médical rendu est jugé suffisant.
Trois bisphosphonates ( acide alendronique, acide zolédronique et risédronate) ont une indication remboursable dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale et de hanche chez les patientes à risque élevé de fracture ( femmes ayant fait fracture par fragilité osseuse et, en l’absence de fracture, femmes ayant un T-score ≤ – 2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture ou ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score ‹ – 3)). Ils se différencient par leurs autres indications (ostéoporose cortisonique, ostéoporose masculine…), leur tolérance et leurs précautions d’emploi, leur rythme et leur voie d’administration.
Avant tout traitement par bisphosphonate, un bilan bucco-dentaire doit être effectué, puis renouvelé annuellement.
Afin de réduire le risque de lésions oesophagiennes, les conditions de prise d’un bisphosphonate par voie orale sont à rappeler : à jeun et au moins 30 minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite) et avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée (telle que l’eau du robinet).
Les indications, précautions d’emploi et mode d’administration des autres médicaments ayant un SMR suffisant sont également explicités: dénosumab, raloxifène, ranélate de strontium et tériparatide.
D’autres médicaments ont un SMR jugé insuffisant pour justifier leur remboursement: étidronate, ibandronate et bazédoxifène.
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