Les traitements

Avant d'instaurer un traitement le médecin doit évaluer le risque par un interrogatoire : antécédents de fractures chez la patiente ou chez un de ses parents directs, âge de la ménopause, antécédents d’aménorrhée prolongée, degré de perte osseuse mesurée par la DMO, anorexie et maigreur (IMC < 19 kg/m2), immobilisation, tabagisme, alcoolisme. L’objectif du traitement est de prévenir la survenue de fractures liées à l’ostéoporose.

Comment établir et surveiller la prescription ?

Les médicaments disponibles agissent soit en empêchant la destruction de l’os, soit en stimulant sa formation. Ils sont plutôt prescrits à des personnes qui présentent une perte osseuse marquée ou qui ont déjà eu une ou plusieurs fractures potentiellement liées au défaut de densité osseuse. Pour montrer leur efficacité ces traitements doivent être pris pendant au moins quatre ans. Leurs effets doivent être évalués régulièrement en surveillant la taille du patient et en pratiquant éventuellement des radiographies de la colonne vertébrale. Néanmoins, l’efficacité des traitements contre l'ostéoporose est difficile à mesurer.

Les biphosphonates

Ils ont la particularité de se fixer exclusivement dans les os pour empêcher leur destruction. Ils complètent l'action des hormones en freinant la perte osseuse et en favorisant la formation d'os. La classe comporte trois médicaments administrés per os, le et un par voie intraveineuse : l'acide zolédronique (Aclasta). Ils diminuent de moitié le risque de fractures vertébrales mais aussi de fractures du col du fémur et du poignet. Ils peuvent provoquer une irritation de l'œsophage et doivent être avalés avec un grand verre d'eau peu minéralisée, en position assise ou debout, au moins une demi-heure avant un repas. L'ostéonécrose maxillaire est l'effet indésirable le plus grave. Plusieurs biphosphonates oraux sont désormais disponibles en administration hebdomadaire ou mensuelle.

Les traitements hormonaux de la ménopause (THM)

Le THM est indiqué chez les femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose lorsque les autres traitements ne peuvent être utilisés. La prise d’estrogènes par voie orale (Estrofem, Oromone, Progynova, Provames) ou par voie percutanée (gel Œstrodose et patch Vivelledot) empêche ou atténue la perte osseuse à la ménopause. Ils sont associés à un progestatif pour prévenir l'hyperplasie de la muqueuse de l'utérus. Il faut prendre en compte le risque du cancer du sein et de l'endomètre.

Les modulateurs sélectifs des récepteurs estrogéniques (SERMS)

Ils ont un rôle protecteur en reproduisant l’action des estrogènes sur les os, sans augmenter les risques de cancers du sein et de l'utérus. Mais ils sont associés à un risque accru d'accidents thromboemboliques. Le représentant de la classe est le raloxifène (Evista, Optruma). Il a démontré son efficacité sur les fractures vertébrales mais pas sur celles du col du fémur. Il ne doit pas être utilisé chez les femmes non ménopausées.

Le ranélate de strontium (Protelos)

Protelos est utilisé dans le traitement de l'ostéoporose chez la femme ménopausée et chez l'homme qui présentent un risque élevé de fracture, en cas de contre-indication ou d'intolérance aux autres traitements de l'ostéoporose. Il se caractérise par un double mode d'action : il augmente la formation osseuse et limite la résorption. Ses effets indésirables graves ont amené les autorités de santé à restreindre son indication aux cas d’ostéoporose sévère et à le contre-indiquer en cas de risque cardiovasculaire, d’antécédent d’accident thromboembolique ou d’immobilisation.

Le tériparatide (Forstéo)

Le tériparatide est une substance proche de l’hormone parathyroïdienne. Il régule les taux de calcium et de phosphore dans le sang. Son administration intermittente sous forme d'injections sous-cutanées quotidiennes stimule la formation osseuse. Cette nouvelle approche thérapeutique a démontré son efficacité dans la prévention des fractures vertébrales après 18 mois voire 24 mois de traitement. Vis-à-vis du risque de fracture de hanche, son effet reste à démontrer. Son mode d'administration et son coût très élevé limitent l'utilisation.

Le dénosumab (Prolia)

Le dénosumab est un anticorps monoclonal qui bloque les ostéoclastes. Il permet de réduire le risque de fractures vertébrales, non vertébrales, et de la hanche. Il est également indiqué chez les hommes qui présentent un risque élevé de fracture, mais n'est pas remboursé dans cette indication. Il se présente sous forme de solution injectable à administrer par voie sous-cutanée tous les 6 mois. Il ne doit être utilisé qu’en 2e intention en relais des biphosphonates.

Quel est le rôle de la calcitonine ?

La calcitonine est une hormone qui freine l'activité des cellules qui détruisent l'os. Elle est utilisée dans la prévention de la décalcification osseuse lors d'une immobilisation prolongée (notamment en cas de fracture récente due à l’ostéoporose).

Quelles sont les nouvelles approches thérapeutiques ?

L'abaloparatide, analogue de la parathormone, a montré dans un essai de phase III une action préventive sur les fractures vertébrales similaire à celle du tériparatide (Forsteo) et une efficacité sur les fractures périphériques (poignet). Le romosozumab est un anticorps monoclonal qui augmente la formation osseuse en bloquant les effets de la sclérotonine qui inhibe l'activité des ostéoblastes. Des essais sont en cours.