Les mots du client
- J’ai mis longtemps à me rendre compte que c’était plus que de la tristesse.
- Lors des épisodes maniaques, j’ai pris l’habitude de boire beaucoup.
- Les traitements freinent ma créativité.
- Quel cadre dynamique ! Quel battant !
- Il a peint ses plus beaux tableaux dans ses périodes d’excessive activité.
- Mon besoin de sommeil diminue, tant mieux, je pourrais faire plus de choses.
Rappels physiopathologiques
Affirmer l’individualité de la maladie.
Dès l’antiquité, les états dépressifs et maniaques sont connus des médecins grecs. Puis, c’est l’alternance d’épisodes dépressifs et d’épisodes maniaques chez une même personne qui est décrite. Ce n’est que dans les années 1850 que les deux types d’épisodes sont liés dans le cadre d’une même maladie. A la fin du XIXe siècle, cette maladie est nommée « folie maniaco-dépressive ». Dans les années 1950-1960, la maladie prend le nom de troubles bipolaires. Le terme bipolaire est issu d’une représentation de la maladie dans laquelle dépression et manie représentent les deux pôles extrêmes et opposés d’une même dimension, l’humeur.
Repenser sa définition.
Le trouble bipolaire se définit par la survenue d’au moins un épisode dépressif (une période de dépression de plus de deux semaines) et d’au moins un épisode d’excitation (maniaque ou hypomaniaque). Entre les épisodes dépressifs ou maniaques, s’intercalent des périodes dites intercritiques ou euthymiques où l’humeur est normale.
Le trouble bipolaire (BP) débute généralement à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte.
La dépression n’est pas une simple tristesse. Il n’y a pas toujours d’événement déclenchant. L’individu ne peut plus fonctionner socialement et sa tristesse est accompagnée d’autres symptômes dépressifs. Elle est caractérisée par les signes suivants :
- État de tristesse, désintérêt général ;
- Troubles de l’appétit, du sommeil ;
- Pessimisme, retrait social ;
- Perte d’énergie, fatigue ;
- Baisse de concentration, prise de décision difficile ;
- Pensées morbides, suicidaires ;
- Sentiment de culpabilité, de honte, dévalorisation de soi ;
- Troubles psychosomatiques (douleurs, oppressions respiratoires, troubles digestifs).
Les patients, nombreux, qui ne font que des dépressions ne font pas partie du groupe des troubles BP. Le terme de trouble de l’humeur unipolaire ou trouble dépressif récurent décrit leur maladie.
L’épisode maniaque se caractérise par :
- Euphorie, hyperactivité ;
- Diminution du besoin de sommeil ;
- Débit accéléré de parole, logorrhée ;
- Accélération des pensées et des actions, projets grandioses ;
- Hyperactivité inhabituelle ;
- Comportement désinhibé ;
- Sentiment de pouvoir, de puissance, de grandeur ;
- Hyperactivité sexuelle ;
- Difficulté de concentration ;
- Trouble du jugement ;
- Irritabilité, agressivité.
Les états « hypomaniaques » sont des états d’excitation, moins intenses, moins sévères, que les épisodes maniaques, modérés ou brefs : être trop familier avec des inconnus, dépenser de manière impulsive sans réel besoin, s’emporter à la moindre contrariété. Ces épisodes ne sont pas faciles à repérer et donc à signaler à son médecin. Pourtant, ils risquent de se transformer en épisodes maniaques.
Lors d’épisodes très sévères maniaques ou dépressifs, il est possible que le malade perde contact avec la réalité et perçoive des choses qui n’existent pas (hallucinations) ou attache une conviction absolue à des croyances fausses (délires). Ces épisodes sont rares et ne persistent pas une fois l’épisode terminé.
Mais les cliniciens et chercheurs sont confrontés à une réalité clinique extrêmement plus hétérogène que le permet le cadre restreint de la définition.
Chez certaines personnes, les épisodes dépressifs et maniaques alternent plus rapidement. On parle de cycles rapides lorsque le nombre de ces épisodes est supérieur à 4 par an. L’alternance peut être encore plus rapide de l’ordre d’une journée ou d’une heure.
Telle personne présente beaucoup plus d’épisodes dépressifs que maniaques. Inversement un nombre restreint de malades ne font que des épisodes maniaques, sans épisode de dépression.
Les patients présentent en général une forme qui a débuté dans l’enfance. Au contraire, des formes sont diagnostiquées à un âge avancé
Des études rétrospectives et plus récemment des études prospectives sont entreprises de façon à mieux connaître les caractéristiques cliniques des troubles BP. « Nous cherchons à répondre aux questions suivantes : Quelle est la polarité des épisodes ? Quel est l’âge réel de début ? Quelles sont les pathologies co-morbides ? Tout cela dans le but de former des groupes homogènes de patients et leur proposer des stratégies thérapeutiques spécifiques » explique Dr Bruno Etain, psychiatre au centre expert troubles BP de l’hôpital Albert Chenevier de Créteil.
De plus, la définition actuelle des troubles BP repose sur le paramètre qualitatif de la tonalité des affects, dépressifs ou maniaques, sans tenir compte du paramètre quantitatif que représente l’intensité avec laquelle les émotions sont ressenties. En ce sens, la définition actuelle du DSM-IV est trop restrictive.
Ainsi, la tendance actuelle que cherche à mettre au jour la nouvelle version, DSM-V, va vers l’élargissement du spectre des troubles BP qui s’étend désormais des épisodes dépressifs mineurs associés à des hypomanies légères jusqu’aux cycles rapides sévères ou aux manies avec symptômes psychotiques.
Comprendre ses origines.
Sur le plan biologique, des altérations de la neurotransmission en noradrénaline, sérotonine, dopamine sont décrites. Ces neuromédiateurs impliqués dans les processus motivationnels et émotionnels et leur déficit est impliqué dans la genèse de la dépression et les recherches se poursuivent pour cerner le rôle de ces neuromédiateurs dans la maladie BP.
Sur le plan fonctionnel, l’imagerie cérébrale a mis en évidence une hyperactivité des structures ventrolimbiques. Or, ces structures sont impliquées dans les processus émotionnels. Les altérations fonctionnelles seraient à la base des dysfonctions émotionnelles s’exprimant dans les épisodes dépressifs et maniaques.
Sur le plan structural, les modifications observées corroborent les altérations fonctionnelles : augmentation du volume de certains éléments de cette voie ventrolimbique hyperactive, augmentation de la connectivité entre les structures sous-tendant l’hyperactivité limbique.
Sur le plan génétique, un faisceau d’arguments milite pour un déterminisme génétique élevé pour cette maladie BP.
Au sein d’une paire de vrais jumeaux (patrimoine génétique identique), quand l’un est atteint, l’autre l’est également dans 70 % des cas.
Au sein d’une paire de faux jumeaux (la moitié de leur patrimoine génétique est identique), quand l’un est atteint, l’autre ne l’est que dans 20 % des cas.
Les personnes ayant des antécédents familiaux, au moins un membre de la famille atteint, ont un risque de développer des troubles bipolaires multipliés par 10 par rapport à un sujet sans antécédents.
Pour le moment, aucun gène causal n’a été identifié. Les troubles BP reconnaissent de nombreux facteurs de vulnérabilité génétique. Mais ces facteurs de risques génétiques n’expliquent pas tout. « Il s’agit d’une maladie à hérédité complexe » argumente Dr Stéphane Jamain, de l’équipe INSERM U955 de psychiatrie génétique à l’hôpital Henri Mondor de Créteil.
Les questions à l’officine
Mon patron m’a imposé des horaires en trois huit. J’ai très mal supporté. Petit à petit, j’ai basculé dans la bipolarité.
Il existe des situations de vie où le rythme de vie est désorganisé. Dans la vie privée avec la répétition de nuits blanches. Dans la vie professionnelle avec les horaires en trois huit, des gardes de nuit nombreuses. De telles situations de manque de sommeil peuvent déclencher des rechutes, le plus souvent maniaques. Au contraire, les dépressifs désirent rester au lit mais leur qualité de sommeil est perturbée.
Des interventions thérapeutiques non médicamenteuses mettent en œuvre une thérapie interpersonnelle ciblée sur la rééducation du rythme circadien (cf. traitements).
L’hygiène de vie est un point fondamental. L’application de ses règles appelle à la participation active du malade notamment sur la question du sommeil : respecter les heures de coucher et de lever, respecter la durée du sommeil, éviter les grasses matinées et les siestes, éviter l’inactivité excessive, pratiquer des activités régulières, pratiquer du sport, éviter le thé, café et coca 6 heures avant de se coucher, éviter l’alcool et les drogues, gérer les risques de stress (fête, réunion de travail avec grands projets, emploi du temps surchargé par des sollicitations multiples).
Une équipe médicale m’a appris à repérer les signes avant-coureurs d’une rechute. Dès que ces « clignotants » s’allument, je m’éloigne de la situation à risque ou me fais aider médicalement.
Le début d’un épisode dépressif peut être insidieux. S’il coïncide avec des situations attristantes, la personne peut juger que sa tristesse est en rapport avec la situation et différer la consultation du médecin en laissant la dépression s’installer.
Le patient ou son entourage peut avoir repéré des signes : porter des couleurs sombres alors que les couleurs sont appréciées, l’absence d’intérêt pour la lecture du journal quotidien.
Comportement audacieux en société, acceptation de projets professionnels aux objectifs audacieux, adhésion à des challenges, volontariat pour des associations caritatives, multiplication des engagements, engagements passionnels représentent les signes annonciateurs d’une rechute maniaque.
Lors des phases maniaques, il boit beaucoup trop. L’alcool est devenu une habitude.
L’alcoolisation excessive ponctuelle est capable de déclencher un épisode maniaque. Pendant les épisodes maniaques, la consommation d’alcool est souvent excessive exposant le sujet à des situations dangereuses et enclenchant une dépendance vis-à-vis de l’alcool.
Lors d’épisodes dépressifs, l’alcool génère une sensation de soulagement psychologique et lève les inhibitions. L’effet positif est fugitif et très vite l’anxiété et les idées suicidaires sont renforcées.
Ces deux aspects font que le malade BP consomme plus d’alcool que la population générale et placent la consommation d’alcool dans le camp des comorbidités de la maladie bipolaire. De plus, sous traitement, alcool et médicaments psychotropes ne font pas bon ménage.
On retrouve des phénomènes similaires autour de la consommation de drogues. Amphétamines, cocaïne, ecstasy, cannabis, ces drogues stimulantes induisent des épisodes maniaques et l’installation d’une dépendance est fréquente.
Si le malade lui-même ou ses proches se rendent compte de ces conduites addictives, il faut s’en ouvrir au médecin qui met en place des moyens pour éviter le recours à l’alcool ou drogues en proposant d’autres moyens pour surpasser les difficultés.
Je souhaiterais avoir un enfant. Mais le pourrais-je avec ma maladie ?
La grossesse est envisageable mais il faut préparer avec soin le projet. C’est-à-dire en parler à son médecin traitant avant de s’y lancer. Deux aspects doivent être appréhendés.
Le premier touche la maladie en elle-même. Les 9 mois de grossesse n’aggraveront ni ne protégeront vis-à-vis de rechutes. Après l’accouchement, la période de post-partum caractérisée par des modifications hormonales brutales et une demande d’investissement humain peu ordinaire, présente un haut risque de rechutes.
Le second touche le traitement de la maladie. Il est préférable d’attendre que la maladie soit stabilisée. Ce qui induit la nécessité de contraception. Attention à la carbamazépine qui par induction enzymatique rend inefficace les pilules microdosées. Certains traitements psychotropes ont une action tératogène sur le fœtus. Le premier trimestre est la période critique. Il faut tout faire pour arrêter le valproate aux femmes enceintes (www.le crat.org). La fréquence de base des malformations est multipliée par 4 ou 5 entraînant un syndrome malformatif dans environ 9 à 15 % (anomalies de fermeture du tube neural, fentes labiales et/ou palatines, craniosténoses, malformations rénales, urogénitales, des membres, dysmorphies faciales). Ainsi, si la grossesse est envisagée, il faut programmer, avant l’interruption de la contraception, celle des traitements thymorégulateurs ou leur remplacement par des psychotropes non tératogènes. L’arrêt expose aux risques de rechutes et rend nécessaire un suivi rapproché par son médecin. Le traitement sera rétabli au plus tôt après l’accouchement aux posologies antérieures. L’alternative de poursuivre le traitement avec d’autres thymorégulateurs impose d’encadrer la grossesse par une surveillance échographique accrue par des échographistes très expérimentés. La lamotrigine (Lamictal) et l’olanzapine (Zyprexa) sont les thymorégulateurs qui suscitent le moins d’inquiétude chez la femme enceinte à ce jour (www.lecrat.org).
Comme c’est difficile de vivre avec un malade BP ! À chaque instant je me demande comment me positionner.
Dans la sphère privée, le vécu de la famille est très douloureux et l’épreuve du divorce n’est pas rare. Dans la sphère professionnelle aussi la maladie est fort mal vécue et la perte d’emploi très fréquente. Pourtant, personne ne peut guérir seul et encore moins en étant rejeté car c’est avec l’autre, par l’autre et parfois pour l’autre, famille, proches, soignants, que le malade peut s’en sortir.
Les proches peuvent être amenés à la décision douloureuse d’une hospitalisation sans le consentement du malade, dans les situations extrêmes d’épisodes intenses dépressifs ou maniaques.
Le BP majeur peut avoir besoin d’être protégé en raison de ses actes et placé sous un régime de protection juridique (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle). Il existe des procédures administratives pour annuler des achats surdimensionnés réalisés lors d’un épisode maniaque.
Les troubles bipolaires vont engendrer des périodes de cessation d’activité professionnelle. Les aspects médico-légaux sont appréhendés par le médecin, l’assistante sociale. L’aide des associations de malades est très précieuse.
Chez le médecin
Il peut s’écouler beaucoup de temps (8 à 10 ans en moyenne), avant que le malade soit diagnostiqué et traité correctement. Le pharmacien a un rôle important à jouer, lui qui connaît les familles, délivre les médicaments à ses membres. Le médecin généraliste ou le psychiatre peuvent se faire aider dans la démarche diagnostique et thérapeutique en adressant leur patient dans l’un des 8 centres experts, créés sous l’impulsion de la Fondation FondaMental, fondation de recherche et soins en santé mentale. L’équipe en charge des bilans se compose d’un médecin psychiatre, un psychologue, une infirmière et un neuropsychologue. Les centres sont coordonnés entre eux pour un travail en réseau. Le bilan se déroulant sur un jour et demi a pour but de :
- Préciser le diagnostic ;
- Rechercher un trouble psychiatrique associé (anxiété, addiction) ;
- Rechercher les pathologies somatiques ;
- Évaluer la mémoire, l’attention ;
- Évaluer le traitement en cours ;
- Faire le point sur les problèmes physiques.
Les traitements
Les traitements pharmacologiques reposent sur la combinaison du traitement thymorégulateur avec le traitement antidépresseur ou antimaniaque (selon les cas). Les guidelines sont nombreux et reflètent la quête de cliniciens à mieux cerner le patient dans son individualité.
Les traitements des épisodes par antidépresseur ou antimaniaques ont pour but de réduire au minimum l’intensité des symptômes et leur durée. Le traitement thymorégulateur vise à empêcher la survenue de nouveaux épisodes. Son efficacité est jugée sur l’allongement du délai de survenue de la rechute.
Le traitement par thymorégulateur représente la clé de voûte du traitement. Le lithium, le valpromide (Depakote) et le divalproate de sodium (Depamine), deux molécules qui se métabolisent en acide valproïque, la carbamazépine (Tegretol) sont pris quotidiennement. Quelques mois sont requis pour apprécier les premières manifestations de leur effet. L’observation complète du traitement dure en moyenne deux ans.
S’il est insuffisant, une association de thymorégulateurs est envisageable. S’il est jugé efficace et bien toléré, ce traitement devient à vie, à la même dose. Cet aspect chronique est difficile à accepter par le malade. Il se sent mieux ; il voudrait diminuer les doses ou arrêter le traitement. Le médicament quotidien lui rappelle qu’il est malade sans compter les effets secondaires. Le pharmacien à un rôle majeur à jouer dans l’observance du traitement en arguant qu’il est impossible de connaître le moment de la survenue d’un nouvel épisode et qu’arrêter ou diminuer les doses expose au risque de survenue d’un épisode.
En début de traitement, des troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales, diarrhée) peuvent apparaître, cédant en quelques semaines. Pour éviter les risques d’assoupissement, il est préférable de prendre la plus grande partie de la dose journalière le soir, voire toute la dose en une seule prise au coucher. La concentration et la mémorisation peuvent être difficiles avec la sensation de pensée ralentie. La prise de poids est modérée (5 à 8 kg) mais peut aller jusqu’à 20 kg. Si la prise de poids est rapide, le médecin oriente vers une diététicienne et encourage à une activité sportive.
Pour le lithium, la dose efficace est proche de la dose toxique. Une mauvaise élimination rénale par suite d’une fièvre ou d’une diarrhée importante, de chaleur excessive, d’une privation de sel génère le risque d’un surdosage : contractions musculaires involontaires, tremblements amples, vertiges et troubles de l’équilibre, nausées et vomissements, somnolence avec difficulté à prononcer les mots, vision floue, difficulté à se situer dans le temps.
Le traitement antidépresseur n’est jamais donné seul mais toujours en association au thymorégulateur. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, sont les plus utilisés. Les inhibiteurs de la recapture de sérotonine et de noradrénaline sont les plus récents. Les antidépresseurs tricycliques imipraminiques sont très efficaces mais avec des effets secondaires nombreux.
Les antidépresseurs sont de manipulation délicate dans la mesure où ils peuvent être à l’origine d’un virage maniaque. Sommeil moins long, irritabilité accrue, dépenses faciles sont les prémices d’une inversion de l’humeur indiquant une diminution du traitement.
Les thymorégulateurs ont aussi une action anti-maniaque. Les autres antimaniaques sont issus de la classe des antipsychotiques, médicaments prescrits dans la schizophrénie. L’olanzapine (Zyprexa), la rispéridone (Risperdal), l’aripiprazole (Abilify) sont des antipsychotiques atypiques plus récents et mieux supportés que les antipsychotiques classiques (famille des phénothiazines et butyrophénones). En début de traitement, le médecin associe souvent thymorégulateurs et antipsychotiques de façon à diminuer rapidement les manifestations maniaques. Puis, seul le thymorégulateur est poursuivi.
Des stratégies innovantes.
Depuis environ 10 ans, le traitement de la maladie est marqué par l’apparition de stratégies thérapeutiques innovantes. Le succès de ces innovations se mesure par
- Une augmentation de l’intervalle de temps entre deux épisodes thymiques sous traitement ;
- Une diminution du nombre de rechutes et de ré-hospitalisation ;
- Une diminution du temps de rétablissement après un épisode dépressif ;
- Une amélioration du fonctionnement professionnel et social.
L’objectif de la psycho-éducation est de fournir au patient des informations sur sa maladie afin qu’il puisse agir efficacement sur le cours de sa maladie.
La thérapie se déroule en groupe, sur plusieurs séances, entreprises par des thérapeutes compétents (psychiatre, infirmière, psychologue). Le groupe, où se réalisent des partages d’expériences et des processus d’identification aux autres, permet une démarche plus active.
Elle se déroule autour de plusieurs axes. En premier, la connaissance de la maladie et ses conséquences. En particuliers, le malade est amené à connaître « son » trouble BP, plutôt dépressif, plutôt maniaque s’appuyant sur la réalisation du graphe d’évolution de la maladie et son interprétation. En second, la détection de syndromes prodromiques et des signes précoces de rechutes. La mise en place de stratégies en début d’épisodes dépressifs ou maniaques s’effectue à partir des réflexions au sein du groupe. Cette psychothérapie répond concrètement à la question : repérer et faire quoi ? Enfin, les options de traitement et les effets secondaires afférents. Le médecin ne juge pas l’absence d’observance du traitement mais hiérarchise les priorités : points intraitables, avec une marge de manœuvre, points optionnels.
La thérapie interpersonnelle ciblée sur la rééducation du rythme circadien (IPSRT) repose sur l’observation d’une perturbation des rythmes circadiens du BP.
L’humeur, comme l’énergie, le sommeil, l’éveil, l’appétit sont des paramètres du fonctionnement humain liés à un cycle régulier et spontané de près de 24 heures. Dès que les rythmes circadiens sont perturbés, des pathologies humaines peuvent s’installer. C’est le cas des troubles BP. Récemment, la démonstration a été faite de l’instabilité des rythmes circadiens comme facteur de risque important pour le développement et le maintien des troubles de l’humeur.
Les patients BP doivent être « rééduqués » pour revenir à des rythmes plus réguliers et diminuer la gravité de leur maladie.
- Troubles bipolaires : de la recherche à la pratique, ouvrage issu du cycle de conférences tenues à l’hôpital Chenevier de Créteil en 2008, coordination Pr Marion Leboyer. Éditions Elsevier Masson. ISBN 978-2-281-010-1450.
- Troubles bipolaires. Guide à l’usage des patients et de leur entourage. Pr Roland Dardennes et Dr Christian Even. Éditions Bash-Serpens, 2010, à télécharger via le site www.zemedical.com.
- ARGOS 2001, Association d’aides aux personnes atteintes de troubles bipolaires et à leur entourage. 1-3 rue de la Durance, 75012 Paris. Permanence téléphonique nationale : 01.69.24.22.90. E-mail : argos.2001@free.fr. Site : http://www.argos2001.fr
- Fondation FondaMental, fondation de recherche et de soins en santé mentale. Hôpital Chenevier, Pôle de Psychiatrie, 40 rue de Mesly, 94010 Créteil CEDEX mail : info@fondation-fondamental.org. Tél. : 0800 207 002 (numéro vert, appel gratuit depuis un fixe). Site : http://www.fondation-fondamental.org
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