• Comment distinguer migraine et céphalées ?
La migraine est une maladie paroxystique avec des crises récurrentes de durée variable (4 à 72 heures), où la douleur pulsatile prédomine, souvent accompagnées de manifestations digestives (nausées, vomissements). La migraine sans aura est la plus répandue. Si les auras sont présentes, elles sont le plus souvent (90 %) visuelles. Dans les céphalées de tension, la douleur est moins intense, plus diffuse et non pulsatile. À l’officine, se présentent souvent des patients qui tentent de gérer leurs céphalées habituelles par une automédication antalgique risquant l’installation de céphalées par abus d’antalgiques.
• Comment agir sur la crise ?
Au bon moment (le plus tôt possible, au moment de la douleur) par la bonne voie (en cas de nausées, vomissements recourir à la forme suppositoire ou spray nasal), à la bonne dose (attention aux abus). Chaque patient suivra une démarche d’essai/succès échec sur des crises successives jusqu’à trouver le ou les médicaments qui possèdent le meilleur rapport efficacité/tolérance.
En première intention, un traitement non spécifique est instauré.
- Les antalgiques : paracétamol, aspirine, en évitant la codéine ou les spécialités en contenant ainsi que le tramadol. L’aspirine peut être associée avec un antiémétique (métoclopramide) (Migpriv).
- Les AINS : ibuprofène 400 mg, kétoprofène 150 mg ont une AMM dans la migraine, en prévenant les complications digestives. Contre-indiqués en cas d’ulcère gastroduodénal ou d’allergie aux AINS.
L’échec de ces traitements conduit au traitement spécifique de la crise.
- Les triptans sont des agonistes des récepteurs sérotoninergiques artériels 5HT1B, (vasoconstriction) et des récepteurs neuronaux 5HT 1D (inhibition de l’inflammation neurogène).
En 2002, une méta-analyse pointe 3 molécules qui sont données en première intention : Életriptan (Relpax) rizatriptan (Maxalt, Maxaltlyo) almotriptan (Almogran). Le médecin généraliste prescrit le plus souvent zolmitriptan (Zomig, Zomigoro) et frovatriptan (Tigreat, Isimig).
À noter que le sumatriptan (Imigrane), premier triptan commercialisé, est disponible sous forme de comprimés, de spray nasal (enfants et migraines avec nausées et vomissements) et d’injections SC (Imigrane SC sans prise en charge). Attention ! Le sumatriptan en sous-cutané est également indiqué dans le traitement des algies vasculaires de la face : Imiject SC qui fait l’objet d’une ordonnance d’exception pour la prise en charge.
•Comment bien utiliser les triptans ?
Le triptan doit être pris le plus précocement possible pour une efficacité optimale. 48 heures après la crise c’est trop tard ! Dans le cas de migraines précédées d’auras, le triptan ne doit pas être pris au moment de l’aura mais au moment de la douleur. La prise pourra être renouvelée si, après un soulagement initial, le patient connaît une récurrence de la douleur dans les 24 heures En revanche, si la première prise est sans effet, le renouvellement est inutile. Mieux vaut changer de molécule. Il n’existe pas d’effet classe et le choix s’orientera en fonction de ce que le patient ressent.
Les fourmillements, sensation de chaleur, vertiges sont des effets secondaires imputables à l’action vasomotrice. La douleur à type de pression, serrement au niveau thoracique et mâchoires n’a pas d’explication. Somnolence, fatigue, manifestations digestives sont également rapportées sans que l’on sache s’il s’agit d’effets secondaires ou de manifestations corollaires de la migraine.
Les contre-indications sont les coronaropathies, artériopathies et HTA sévère.
Quant aux associations contre-indiquées elles concernent essentiellement les dérivés de l’ergot de seigle (autre traitement spécifique de la crise migraineuse, utilisés marginalement), életriptan et sulfamides, rizatriptan 10 mg et propranolol.
L’association avec les antidépresseurs Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine (IRS) est à surveiller.
• À qui s’adresse le traitement de fond ?
L’objectif principal est de diminuer la fréquence des crises. Les patients en situation d’abus médicamenteux sont les candidats prioritaires pour la mise en place de ce traitement. L’abus médicamenteux est défini par la consommation de triptans plus de 10 jours par mois ou d’antalgiques (tous antalgiques confondus) 15 jours à plus par mois. En revanche, celui qui présente 6 crises par mois et qui les résout avec 6 triptans, n’est peut-être pas à engager dans un tel traitement chronique donc contraignant (prise quotidienne, délai d’action de 2 à 3 mois, sensibilité individuelle).
Chez la jeune femme migraineuse envisageant une grossesse, il est préférable d’attendre. Bêtabloquants (propranolol, métoprolol), antisérotoninergiques (pizotifène, oxétorone), antidépresseur imipraminique (amitriptyline) et antiépileptique (topiramate) composent l’arsenal thérapeutique.
D’autres approches non médicamenteuses (relaxation bio feed-back, acupuncture, homéopathie) ont montré leur efficacité. Tous les traitements exposés ici ne sont pas curatifs ; on ne guérit pas de la migraine dans la mesure où elle possède une cause centrale. Les facteurs déclenchant ne sont pas la cause de la migraine. En revanche, des traitements bien adaptés permettent de contrôler l’évolution de la maladie en évitant l’installation d’états anxieux et dépressifs. L’adéquation du traitement au patient est le fruit d’une observation attentive. L’agenda des migraines, outil simple, permet cette mise à plat et doit être favorisé.
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