Rappel clinique

Publié le 04/02/2013

Article réservé aux abonnés

Les deux virus de l’herpes sont à l’origine d’infections superficielles récidivantes dont la symptomatologie est induite par la lyse des cellules infectées (d’où les démangeaisons et l’inflammation). Ils peuvent infecter n’importe quel territoire cutanéomuqueux : le HSV-1 est plus souvent impliqué dans les infections et récurrences orofaciales et ophtalmiques alors que le HSV-2 l’est dans les infections de la sphère anogénitale et les infections néonatales : cette répartition du type d’infection semble cependant aujourd’hui plus controversée. Quoi qu’il en soit, les lésions, si elles peuvent concerner toutes les zones cutanées ou muqueuses, sont surtout particulièrement fréquentes au niveau de la bouche, des conjonctives et de la cornée ainsi qu’au niveau génital.

La phase prodromique de l’infection se caractérise par un prurit désagréable. De petites vésicules parfois douloureuses apparaissent rapidement, sous forme de bouquets confluents, puis se dessèchent en quelques jours. La récidive des lésions au même endroit, fréquente, peut finir par laisser une cicatrice indélébile.

Herpès orofacial.

Cette localisation herpétique, la plus connue, se traduit généralement par l’apparition brutale d’une petite lésion au bord d’une lèvre, notamment chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune.

La primo-infection demeure inapparente dans 2/3 des cas, mais elle peut se traduire, inversement, par une gingivostomatite aiguë. Chez l’adulte, des formes plus symptomatiques associent parfois douleurs, glossite, fièvre, et une dysphagie handicapante. La guérison est spontanée en environ deux semaines, mais l’excrétion virale peut se prolonger, elle, pendant trois semaines.

Les récidives prennent souvent la forme d’un simple bouquet de vésicules (le « bouton de fièvre ») au bord de la lèvre, survenant à l’occasion d’un traumatisme psychologique ou physique minime.

Herpès ophtalmologique.

Cette présentation concerne environ 60 000 personnes par an en France : il s’agit souvent d’une manifestation de récurrence d’un herpès orofacial.

La primo-infection se traduit en général par une banale conjonctivite, spontanément résolutive, mais elle peut être à l’origine d’une kératite superficielle ou profonde, d’une uvéite ou de signes plus sévères.

Les récidives se soldent par une symptomatologie inflammatoire (douleurs, larmoiement, photophobie), puis, lorsque les récurrences se multiplient, par le développement d’une néovascularisation, par un remaniement cicatriciel et, à terme, par un possible déficit visuel.

Herpès génital et anogénital.

L’infection herpétique, la plus banale des causes d’ulcérations génitales dans les deux sexes, représente la première des maladies sexuellement transmissibles dans les pays industrialisés. 2 millions de Français sont atteints d’une forme génitale de l’herpès. Les lésions sont localisées sur le prépuce, le gland, les lèvres, la vulve, le périnée mais aussi le vagin et le col de l’utérus.

La primo-infection s’observe souvent lors des premiers rapports sexuels et n’est symptomatique que dans un tiers des cas à peu près. Elle est généralement le fait du virus HSV-2, mais la fréquence des pratiques sexuelles orogénitales explique que le HSV-1 (à tropisme préférentiel pour les lèvres et le visage) soit de plus en plus fréquemment isolé des lésions génitales (il représente désormais 15 % à 30 % des cas) ; l’infection simultanée par les deux virus de l’herpès est possible. L’incubation de l’infection dure 2 à 7 jours avant que n’apparaissent ses signes cliniques : bouquets de vésicules, érythème cutané, voire ulcérations locales, le tableau pouvant s’accompagner de douleurs, de malaises, de fièvre, d’adénopathies, de dysurie voire de rétention urinaire si l’urètre est également atteint. La cicatrisation des lésions peut demander plusieurs semaines.

Les localisations anales et périanales ne sont pas exceptionnelles, notamment chez la femme et les hommes ayant des rapports homosexuels. Tout comme pour les localisations génitales, la symptomatologie peut être préoccupante, associant des signes généraux à l’apparition de bouquets de lésions et d’ulcérations anales et périanales douloureuses, volontiers surinfectées.

Les récurrences sont de moindre sévérité clinique en général : les lésions, moins douloureuses, disparaissent en une semaine.

Même si cette infection reste modérément contagieuse, l’herpès génital a d’importantes répercussions sur la qualité de vie et sur la sexualité, notamment lorsque ses récurrences sont rapprochées.

Herpès cutané.

Des lésions herpétiques peuvent s’observer sur tous les territoires cutanés, notamment au niveau des fesses, du pubis ou des cuisses, et ce lors d’une primo-infection comme lors d’une récurrence. L’herpès localisé à la main, souvent à l’index de la main dominante et improprement appelé « panaris herpétique » doit être connu : les erreurs diagnostiques, nombreuses, font opérer inutilement la lésion. Par ailleurs, une infection herpétique complique parfois une dermatose pré-existante et notamment une dermatite atopique (eczéma herpeticum) ou une dermatose iatrogène (après dermabrasion ou traitement dermatologique au laser).

L’herpès cutané disséminé, rare, est aussi appelé « Herpes gladiatorum » car il peut se transmettre au cours de combats au corps à corps. Il se caractérise par des lésions diffuses au niveau des zones de contact avec un sujet excréteur de virus lors de la pratique de sports favorisant les contacts corporels (lutte, rugby).

Encéphalite herpétique.

Cette affection gravissime, rare et spécifique dans son diagnostic comme dans son traitement, ne sera pas détaillée ici.

Herpès de la femme enceinte et herpès néonatal.

Une infection herpétique survenant pendant la grossesse pose un problème préoccupant car elle entraîne des risques pour le fœtus comme pour la future mère (primo-infection disséminée). La contamination du nouveau-né a lieu lors de l’accouchement, mais, plus rarement, il peut y avoir contamination in utero ou dans les premières semaines de la vie du nourrisson par contact avec une personne souffrant d’un herpès labial. Le risque de contamination verticale est de 50 % si la future mère est atteinte d’une primo-infection dans le mois précédant le terme, mais ce chiffre tombe à 4 % s’il s’agit d’une simple récurrence symptomatique.

Induit en général par le HSV-2, l’herpès néonatal affecte 1 à 3 nouveau-nés pour 100 000 naissances. Survenant entre le 5e et le 7e jour de vie, il réalise souvent un tableau de sepsis généralisé avec éruption nécrosante diffuse, hémorragies cutanéo-muqueuses, hépatite nécrosante, encéphalite, œsophagite, kératite. Le pronostic est très sombre : 50 % à 85 % de décès et de très fréquentes séquelles neurologiques chez les enfants survivants. Il est possible d’instaurer un traitement préventif par aciclovir (800 mg/j) dans les quelques semaines précédant l’accouchement.