La coqueluche est une maladie respiratoire strictement humaine dont l’agent responsable est une bactérie : Bordetella pertussis ou parapertussis. L’épidémiologie de la coqueluche a considérablement évolué en 50 ans. À cette époque, la coqueluche survenait surtout chez les enfants de 5-6 ans entrant à l’école. C’était une maladie essentiellement pédiatrique et la circulation importante de la bactérie assurait des rappels naturels réguliers tout au long de la vie à l’ensemble de la population. La mise au point dans les années soixante d’un vaccin coquelucheux à germes entiers, efficace chez les nourrissons et les enfants, a fortement diminué la morbidité et la mortalité liées à cette maladie. La déclaration obligatoire de la coqueluche a même été interrompue en 1986. Cependant, l’immunité acquise après une vaccination ou une infection ne persiste qu’une dizaine d’années. Aussi, la coqueluche est-elle réapparue chez les adolescents et les adultes qui, n’étant plus en contact avec des enfants malades, voyaient leur immunité diminuer avec le temps. « On peut avoir la coqueluche plusieurs fois dans sa vie », rappelle Nicole Guiso. Autre conséquence, de plus en plus de cas de coqueluche ont été signalés chez des nourrissons non ou incomplètement vaccinés et contaminés par les adultes (parents, nourrices, personnel de santé, adolescents). Or, la coqueluche peut avoir des conséquences dramatiques chez les nourrissons. C’est même la première cause de mortalité par infection bactérienne en France chez les tout-petits(1).
Les rappels vaccinaux une nécessité
Ces constatations ont amené les autorités de santé à recommander des rappels vaccinaux. Les vaccins à germes entiers bien qu’efficaces ayant quelques effets secondaires (fièvre, œdème) n’ont pas paru appropriés pour réaliser ces rappels. Les vaccins coquelucheux acellulaires, mieux tolérés, ont été mis au point et ont remplacé, depuis 1998, les vaccins à germes entiers aussi bien pour la primovaccination que pour les rappels. Ils sont combinés aux vaccins diphtérie/tétanos/poliomyélite et éventuellement aux vaccins haemophilus et hépatite B. La France a été le premier pays à ajouter le vaccin coquelucheux adolescent dans le calendrier vaccinal en 1998. La surveillance effectuée par le réseau Renacoq a confirmé l’impact positif de la vaccination adolescente bien que la couverture vaccinale n’ait pas dépassé 50 % : la contamination des nourrissons par les adolescents est passée de 34 % en 1996 à 4 % en 2003. Cependant, la contamination des nourrissons par les adultes persistait : elle est passée pendant le même temps, de 64 à 96 %. Une enquête effectuée entre 1999 et 2000 a montré que 32 % des adultes toussant pendant plus de 7 jours avaient la coqueluche(2).
La stratégie du cocooning
En 2004, a été instaurée la « stratégie du cocooning » (recommandation d’un rappel vaccinal à tout l’entourage du nourrisson) (3) avec un vaccin acellulaire coquelucheux à teneur inférieure en protéines bactériennes à celle des vaccins utilisés pour la primovaccination des enfants. En effet, une faible teneur en antigènes suffit pour stimuler le système immunitaire et a ainsi moins de possibilités d’induire des effets secondaires. Ce vaccin coquelucheux acellulaire à teneur antigénique réduite est toujours combiné au vaccin dTPolio (dTPolio-ca), les rappels contre diphtérie, tétanos et poliomyélite étant tout aussi indispensable. Cette stratégie instaurée en 2004 a été un échec. Une enquête effectuée en 2005 montre que les adultes (les parents dans 55 % des cas) sont toujours les principales sources de transmission de la coqueluche aux nourrissons (4). « En 2007, la couverture vaccinale des adultes n’était que de 5 % environ, ce qui est largement insuffisant » souligne Nicole Guiso.
Les recommandations simplifiées en 2008
Soucieuses d’améliorer la couverture vaccinale des adultes, les autorités de santé ont simplifié les recommandations en 2008 (5). Un rappel vaccinal coquelucheux doit être effectué chez tous les adultes non vaccinés au cours des 10 dernières années. La mise à jour des vaccinations est particulièrement importante pour les adultes se trouvant dans l’entourage d’un nouveau-né ou d’une femme enceinte. Un rattrapage est prévu à 16-18 ans chez les adolescents qui n’ont pas été vaccinés contre la coqueluche à 11-13 ans (afin de protéger les premières années de fécondité) et un rappel vaccinal a été ajouté à 26-28 ans. Enfin, cette vaccination est recommandée pour tous les personnels de santé, les personnels de crèches et les personnels des EHPAD (maisons de retraite). Dans tous les cas, ces rappels sont effectués avec un vaccin complet quadrivalent dTPca. Le pharmacien d’officine a un rôle primordial à jouer dans la mise en place de cette recommandation car les rappels coquelucheux sont trop souvent oubliés. Ainsi, lorsqu’un client se présente à l’officine pour mettre à jour ses vaccinations ou avant de partir en voyage, un vaccin de rappel dTPca sera conseillé plutôt qu’un simple dTPolio. Par ailleurs, si un dTPolio a déjà été effectué, il est possible de faire un dTPca : soit 2 ans après, pour les adultes en contact avec un nourrisson, soit 1 mois après, lors de la survenue de cas groupés en collectivités. Une étude de tolérance a vérifié que l’administration des 2 vaccins à 1 mois d’intervalle était bien tolérée(6).
(1) Floret D. Arch Pediatr. 2 001 ; 8S4 :701-11
(2) Gilberg S et al. J Infect Dis 2 002 ; 186 : 415-18
(3) BEH 28-29/2 004
(4) Wendelboe AM et al. Pediatr Infect Dis 2 007 ; 26 (4):293-99
(5) Avis du HCSP du 19 mars 2008 relatif aux recommandations vaccinales contre la coqueluche.
(6) Beytout J et al. Human Vaccines 2 009 ; 5 (5):315-21
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