LORS D’UNE chirurgie orthopédique majeure, les risques d’observer la survenue d’une thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’une embolie pulmonaire fatale sont très élevés en l’absence de traitement anticoagulant prophylactique. « Avec les infections et les problèmes cardiopulmonaires, ces événements représentent l’une des principales complications de l’implantation d’une prothèse totale de genou (PTG) ou de hanche (PTH) », admet le Pr Claude Vielpeau (CHU de Caen). Ces événements surviennent en moyenne 7 jours après pose d’une PTG et 17 jours après pose d’une PTH, d’où l’obligation de proposer systématiquement un traitement préventif pour éviter ces dégâts collatéraux. « Il est aussi essentiel de bien utiliser les médicaments antithrombotiques et toujours à la posologie recommandée. En effet, un mésusage, notamment des antivitamines K (AVK), est fréquemment à l’origine de saignements après chirurgie fonctionnelle. Le risque hémorragique sous anticoagulant est devenu équivalent en France au risque thrombo-embolique après pose de PTG et PTH », ajoute-t-il.
Cible de choix pour l’anticoagulation, la thrombine intervient sur plusieurs des étapes de la cascade de la coagulation. Cette protéine est le plus puissant stimulus de l’activation des plaquettes sanguines, et elle est indispensable pour la conversion du fibrinogène soluble en fibrine insoluble, réaction essentielle pour que le caillot se stabilise. En se liant spécifiquement sur le site actif de la thrombine, l’anticoagulant Pradaxa (dabigatran) bloque tous les effets procoagulants de la thrombine libre et ceux de la thrombine liée à la fibrine du thrombus; ceci assure une plus forte réduction de la thrombine que sous d’autres anticoagulants comme l’héparine standard non fractionnée (HNF) ou les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Ainsi, Pradaxa s’oppose de manière précoce à la constitution puis à la stabilisation des thrombi veineux au sein du courant circulatoire, sans qu’on ait besoin d’employer des doses trop importantes, ce qui limite le risque hémorragique.
Sécurité clinique et confort d’emploi.
« Le profil pharmacologique de Pradaxa offre l’avantage d’être prédictible, précise le Pr Ludovic Drouet (hôpital Lariboisière, Paris). Son activité antithrombotique n’est pas médiée, à la différence des héparines et des AVK, par des substances ou facteurs intermédiaires, et cette activité est dose-effet linéaire. Les taux sanguins ne sont pas influencés par la prise d’aliments ou le jeûne et dépendent peu du poids et du tabagisme, et le médicament n’est pas métabolisé par le système hépatique du cytochrome P450. » Pour ces différents motifs, il n’est pas utile de recourir à une titration de la dose utile ni à une surveillance de la coagulation. Cette absence de monitoring peut abaisser le coût du traitement et en faciliter l’observance. La simplicité d’utilisation est réelle car le médicament s’administre par voie orale, à la dose fixe de deux gélules par jour en une prise unique. La disponibilité de deux dosages, 75 mg et 110 mg, assure une meilleure adaptation au profil clinique des patients (plus de 75 ans, altération rénale). Pradaxa a l’avantage d’être un produit de synthèse, ce qui écarte le danger d’une possible contamination comme rapporté avec certaines HBPM. Le traitement est instauré à demi-dose (une gélule) 1 à 4 heures après la fin de l’intervention chirurgicale, puis est poursuivi à la dose habituelle pour une durée totale de 10 jours après implantation d’une PTG et de 28 à 35 jours après implantation d’une PTH.
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