Principaux médicaments
Citons, par exemple le risédronate-Actonel (risédronate + calcium + vitamine D3-Actonelcombi), l’ibandronate-Bondronat, Bonviva, l’alendronate-Fosamax, (alendronate + vitamine D3-Fosavance), l’acide zolédronique-Aclasta, le ranélate de strontium-Protelos, le raloxifène-Evista et Optruma, le tériparatide-Forsteo, la calcitonine-Cibacalcine.
Mécanismes d’action
Les médicaments utilisés dans l’ostéoporose font appel à des mécanismes d’action très différents : antirésorptifs, découplants, anabolisants.
- Les biphosphonates sont des analogues synthétiques du pyrophosphate, dans lequel la liaison P-O-P a été remplacée par une liaison P-C-P non hydrolysable. Ils s’adsorbent fortement sur les cristaux d’hydroxyapatite et inhibent l’activité des ostéoclastes (sans réduction de leur nombre) assurant la résorption osseuse.
- Les modulateurs des récepteurs aux estrogènes (SERMs) et les estrogènes utilisés dans le traitement hormonal de la ménopause en inhibent la résorption (surtout de l’os trabéculaire, spongieux), probablement en freinant la synthèse de l’interleukine 6 qui active celle-ci.
- Le ranélate de strontium possède un double effet, très original, freinant la perte osseuse et stimulant la formation osseuse, rééquilibrant ainsi le métabolisme osseux en faveur de la formation d’os nouveau, de qualité.
- Le tériparatide, qui correspond au fragment actif 1-34 de l’hormone parathyroïdienne physiologique, augmente le recrutement des ostéoblastes et intervient dans la régulation des métabolismes du calcium et des ions phosphates. C’est le premier agent ostéoformateur à avoir été développé.
- La vitamine D facilite l’absorption intestinale du calcium, diminue la sécrétion de parathormone et freine le remodelage osseux. Elle est utilisée le plus souvent avec une supplémentation en calcium.
Dans quelles situations cliniques ?
Les médicaments de l’ostéoporose ne partagent pas tous les mêmes indications précises, notamment en terme de point d’impact du phénomène ostéoporotique (vertèbres, hanche) ou de conditions d’emploi (première ou seconde intention). Certains sont homologués aussi pour l’ostéoporose masculine ou disposent de l’indication de la prévention de la perte osseuse chez les patients recevant une corticothérapie prolongée (supérieure ou égale à 3 mois) et à forte dose par voie générale.
Principales indications :
Aclasta : ostéoporose postménopausique à haut risque de fracture, deux nouvelles indications dans l’ostéoporose masculine et le traitement de l’ostéoporose associée à une corticothérapie au long cours par voie générale
Actonel 5 et 35 mg : ostéoporose postménopausique (fractures vertébrales et de hanche) ; Actonel 75 mg est indiqué chez les femmes à haut risque de fracture.
Adrovance : ostéoporose postménopausique (fractures vertébrales et de hanche) chez les femmes à risque d’insuffisance en virtamine D.
Bonviva : ostéoporose post-ménopausique (fractures vertébrales).
Calcitonine : prévention de la perte osseuse aiguë en rapport avec une immobilisation, notamment chez les patients ayant subi des fractures ostéoporotiques récentes.
Didronel : ostéoporose postménopausique (avec au moins un tassement vertébral), prévention de la perte osseuse chez les patients nécessitant une corticothérapie prolongée.
Evista : prévention et traitement de l’ostéoporose (fractures vertébrales) chez la femme ménopausée.
Forstéo : ostéoporose postménopausique (fractures vertébrales et périphériques, sauf de hanche) et cortisonique (femmes et hommes).
Fosamax : traitement de l’ostéoporose postménopausique et de l’ostéoporose masculine.
Fosavance : traitement de l’ostéoporose postménopausique chez les patientes à risque d’insuffisance en vitamine D.
Protelos : ostéoporose postménopausique (fractures vertébrales et de hanche)
Posologies recommandées et plans de prise
Il faut rappeler et souligner que, quel que soit le traitement antiostéoporotique, une supplémentation vitaminocalcique est recommandée en cas de carence d’apport.
- Aclasta : une perfusion de 5 mg administrée une fois par an, durant 15 minutes au minimum.
- Actonel : 1 cp à 35 mg une fois par semaine, le même jour de la semaine. On peut aussi utiliser le dosage 5 mg, à raison d’un comprimé par jour.
- Actonel 75 mg : 1 cp par jour, deux jours consécutifs par mois (les mêmes jours chaque mois).
- Actonelcombi : 1 cp de risédronate à 35 mg le premier jour, puis 1 sachet (calcium et cholécalciférol) par jour les 6 jours suivants ; puis la séquence est recommencée chaque semaine (ne jamais prendre le même jour le cp et le sachet).
- Adrovance : 1 cp une fois par semaine (chaque cp renferme 70 mg d’alendronate et 2 800 UI de cholécalciférol).
- Bonviva : 1 comprimé à 150 mg par mois, toujours à la même date (après un jeûne d’au moins 6 heures), ou 1 injection de 3 mg par voie IV (en 15 à 30 secondes), tous les 3 mois.
- Didronel : dans l’ostéoporose postménopausique et la corticothérapie prolongée, le Didronel est administré par cycle de 3 mois : 1 comprimé à 400 mg pendant 14 jours, puis pendant les deux mois et demi suivants administration d’une supplémentation de calcium et éventuellement de vitamine D.
- Evista : 1 cp à 60 mg par jour, à n’importe quel moment de la journée.
- Forstéo : 1 injection de 20 microgrammes par jour en sous-cutané (cuisse ou abdomen), pendant 24 mois au maximum (traitement non renouvelable).
- Fosamax : 1 cp à 10 mg une fois par jour ou 1 cp à 70 mg une fois par semaine.
- Fosavance : 1 cp une fois par semaine (renferme 70 mg d’alendronate et 2 800 UI ou 5 600 UI de vitamine D3).
- Miacalcic : 100 UI par jour (voie sous-cutanée ou intramusculaire), pendant 2 à 4 semaines.
- Protelos : 2 g par jour par voie orale en une seule prise, à distance des repas et de préférence au moins 2 heures après le dîner. Les granulés doivent être mis en suspension dans un verre d’eau et bus immédiatement.
Quelques cas particuliers
Grossesse et allaitement
En raison de l’absence de données, les biphosphonates sont contre-indiqués chez la femme enceinte ou qui allaite.
Durant la grossesse, il est recommandé de ne pas dépasser la dose journalière de 1 500 mg de calcium et de 600 UI (15 microgrammes) de vitamine D3.
Personnes âgées
Du seul point de vue de l’âge, il n’est pas nécessaire d’ajuster les posologies de ces produits. Il convient néanmoins de tenir compte d’une éventuelle insuffisance rénale.
Insuffisance rénale et hépatique
Une adaptation posologique des biphosphonates n’est pas nécessaire chez les sujets présentant une insuffisance rénale légère ou modérée ; en revanche cela doit être le cas lorsque la clairance à la créatinine s’abaisse à 30 ml/mn et en dessous.
Aucune modification de la posologie n’est nécessaire en cas d’insuffisance hépatique car ces produits ne sont pas métabolisés.
Hypocalcémie
Une éventuelle hypocalcémie doit être corrigée avant un traitement par biphosphonate (ainsi que par calcitonine).
Vigilance requise
Contre-indications absolues :
Pour les biphosphonates, il s’agit de l’hypocalcémie et de l’insuffisance rénale sévère (clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/mn).
Les SERMs ne doivent pas être utilisés chez les femmes en âge de procréer, en cas d’antécédents thromboemboliques veineux, d’insuffisance hépatique ou rénale sévère, de cancer de l’endomètre ou de saignement génital inexpliqué.
Le tériparatide ne doit pas être administré en cas d’insuffisance rénale sévère.
Les effets indésirables qui doivent alerter
Par voie orale, les biphosphonates peuvent entraîner une constipation, une dyspepsie, des nausées et/ou de diarrhées. À forte posologie, il existe un risque d’hypocalcémie. Mais, si le protocole d’absorption orale n’est pas strictement respecté, il existe un risque d’irritations de la muqueuse œso-gastro-intestinale haute, voire d’œsophagites, d’ulcères œsophagiens suivis de sténoses œsophagiennes.
Prudence en cas d’administration conjointe d’un AINS en raison du risque additif au regard de l’irritation gastro-intestinale.
La perfusion d’Aclasta peut entraîner, transitoirement (3 jours environ), une fièvre, des myalgies, arthralgies, céphalées.
Quid du risque d’ostéonécrose de la mâchoire ? Il est surtout à craindre dans le cas de fortes posologies (en pratique essentiellement utilisées dans les hypercalcémies malignes et les métastases osseuses) et en cas d’association à la chimiothérapie et/ou à la corticothérapie.
Les SERMs peuvent être à l’origine de bouffées de chaleur et de crampes dans les jambes et le tériparatide de nausées, douleurs dans les membres, céphalées et sensations vertigineuses.
La calcitonine peut provoquer des nausées et des bouffées vasomotrices.
Les interactions médicamenteuses
La prise simultanée de biphosphonates et d’autres médicaments contenant des cations polyvalents (calcium, magnésium, fer, aluminium) peut interférer avec l’absorption digestive du produit.
Attention en cas de supplémentation calcique : les diurétiques thiazidiques peuvent diminuer l’excrétion urinaire du calcium et exposent à un risque d’hypercalcémie. À l’inverse, les corticoïdes par voie générale diminuent l’absorption intestinale du calcium ; dans ce cas il peut donc y avoir un intérêt à augmenter la posologie du sel de calcium. Prudence en cas d’injection de calcitonine chez un patient sous digitalique ou inhibiteurs calciques (du fait de la baisse de la calcémie induite).
Autres prescriptions pour le même type d’indication
Il ne faut jamais oublier de mettre en œuvre les mesures hygiénodiététiques : majoration de la consommation de produits laitiers, arrêt du tabagisme, baisse de la consommation d’alcool, augmentation de l’activité physique, maintien d’un niveau adéquat d’exposition solaire.
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