COMME LE rappelle le Dr Philippe Poulain, les nouvelles recommandations des trois sociétés savantes, AFSOS*, SFAP** et SFETD***, font du fentanyl transmuqueux le traitement de première intention des accès douloureux paroxystiques liés au cancer (ADPc) chez les patients sous traitement opioïde de fond. Le traitement des ADPc sous-entend en effet une prise en charge efficace des douleurs chroniques, l’accès douloureux étant l’exacerbation d’une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond. Ces accès sont le plus souvent spontanés et imprévisibles, c’est-à-dire sans facteur déclenchant identifié. Dans un quart des cas environ, ils sont prévisibles car déclenchés par certains mouvements ou lors de soins. Dans 70 % des cas, les accès douloureux sont liés à la tumeur, dans 20 % au traitement et dans 10 % des cas ils n’ont pas de rapport direct avec le cancer, c’est le cas notamment chez le sujet âgé souffrant d’autres pathologies douloureuses. Ces douleurs sont le plus souvent d’origine mixte (52 %) ou nociceptive (38 %), plus rarement neuropathique (10 %).
Les ADPc ont des caractéristiques cliniques bien spécifiques : ils s’installent très rapidement, en trois minutes en moyenne, leur intensité est sévère et leur durée brève, environ 30 minutes. Un quart des patients bénéficiant d’un traitement de fond présentent quatre ADPc par jour ou plus, à l’origine d’une altération importante de leur qualité de vie, comme l’a confirmé une étude récente (Davies A et al. « Eur J Pain », 2011;15:756-63).
Rapidement intense et de courte durée.
La morphine à libération immédiate n’a pas d’intérêt pour la prise en charge de ces ADP, précise le Dr Poulain, car son délai d’action est de 30 à 45 minutes, alors que l’accès douloureux est caractérisé par une douleur rapidement très intense et de courte durée. Le fentanyl par voie transmuqueuse en revanche est parfaitement adapté à la cinétique des ADPc. Parmi les différentes présentations de fentanyl transmuqueux, la voie nasale présente plusieurs avantages, souligne le Dr Philippe Céruse : une grande rapidité d’action grâce à l’importante vascularisation des fosses nasales, l’absence de dégradation de la molécule par les enzymes intestinales et le premier passage hépatique, son caractère non invasif et indolore.
La technologie PecSys utilisée pour le nouveau citrate de fentanyl par voie nasale, Pecfent, apporte un « plus », explique le Dr Céruse. Elle permet de pulvériser une fine brume de gouttelettes de pectine qui ont toutes la même dimension, chacune se gélifie au contact des ions calcium présents dans les sécrétions nasales. La matrice de gel de pectine formée dans la zone antérieure de la cavité nasale contient le fentanyl qui est absorbé rapidement mais de façon contrôlée à travers la matrice nasale. L’effet est immédiat et la libération progressive. Seules contre-indications : les obstructions nasales bilatérales sévères.
Soulagement dès la 5e minute.
Les études réalisées sur plus de 500 patients ont confirmé la rapidité du soulagement qui se manifeste dès la 5e minute. Il devient cliniquement satisfaisant en 10 minutes. Cette efficacité se maintient au long cours sans qu’il soit nécessaire d’augmenter les doses ou les prises avec une bonne tolérance nasale et globale. Les patients sont satisfaits ou très satisfaits pour 90 % des ADPc évalués dans ces études.
La prescription comprend une phase de titration avec une dose initiale de 100 µg, soit une pulvérisation dans une narine, posologie qui sera, si besoin, augmentée jusqu’à obtenir la dose minimale efficace assurant une analgésie suffisante avec un minimum d’effets indésirables.
Pecfent est disponible en deux dosages, 100 et 400 µg, donc une gamme posologique allant de 100 à 800 µg. Le compteur de doses permet au patient de suivre précisément son traitement, tout en évitant les risques de surdosage accidentel ou de mésusage. La prescription est limitée à 28 jours, la délivrance à 7 jours, sauf mention expresse du prescripteur.
* Association francophone pour les soins oncologiques de support.
** Société française d’accompagnement et de soins palliatifs.
*** Société française d’étude et de traitement de la douleur.
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques