Changement en vue dans la lutte contre le VIH

Une nouvelle approche préventive

Publié le 07/01/2010

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La ministre de la Santé a annoncé, à la veille de la Journée mondiale de lutte contre le sida, la préparation d’un nouveau plan VIH pour 2010, « une année charnière », selon elle.

APRÈS des années de controverses, 2009 aura été marquée, sur le front de la lutte contre le sida, par l’ébauche d’un consensus, au moins sur la nécessité d’une approche renouvelée de la prévention, du dépistage et du traitement. Un nouveau plan est en préparation, qui devrait tirer les leçons du précédent (2005-2008) et s’appuyer sur une approche stratégique, elle aussi nouvelle, puisqu’elle fait appel à une expertise pluridisciplinaire, interministérielle (Santé et ses agences,

Travail, Recherche, Justice), associant l’ensemble des acteurs, les sociétés savantes, les représentants du milieu associatif et des patients. Des groupes de travail ont été créés en juillet 2009 pour un plan prévu pour couvrir la période 2010-2013 et qui devrait être lancé au cours du premier trimestre 2010.

Une épidémie dynamique.

Des données récentes de l’InVS (Institut de veille sanitaire) sont venues confirmer le dynamisme de l’épidémie dans certains groupes, justifiant une adaptation du dispositif. Pour la première fois, cette année, l’incidence de l’infection a pu être évaluée, à partir des résultats des tests d’infection récente (moins de six mois) disponibles depuis 2003. Près de 7 000 personnes se sont contaminées en 2008, soit 17 contaminations anuelles pour 100 000. Cette baisse de l’incidence globale au cours des cinq dernières années (9 000 en 2003) masque cependant des disparités, notamment chez les homosexuels, qui affichent, avec plus de 1 000 contaminations pour 100 000, un taux d’incidence annuel de 1 %. Les femmes originaires d’Afrique subsaharienne sont le deuxième groupe le plus touché (354 pour 100 000). D’une manière générale, malgré un nombre de dépistages toujours très élevé (autour de 5 millions de tests par an), la moitié des personnes sont diagnostiquées à un stade trop tardif (taux de CD4 inférieur à 350/mm3). Et, selon les estimations, 39 000 personnes atteintes sont encore non diagnostiquées.

Autre donnée préoccupante, les homosexuels sont aussi les plus touchés par les infections sexuellement transmissibles (IST), avec 82 % des cas de syphilis, 65 % des gonococcies et 100 % des lym?phogranulomatoses vénériennes (LGV).

Le plan 2010-2013 inclura donc les IST (plan national IST-VIH) et s’appuiera sur l’ensemble des avis et recommandations qui, depuis plusieurs mois, se succèdent sur le sujet, notamment les avis de la Haute Autorité de santé (HAS) sur les modalités et les stratégies de dépistage (octobre 2008 et octobre 2009) et les récentes recommandations de la mission confiée au Pr Gilles Pialoux et à France Lert sur les nouvelles méthodes de prévention. L’approche choisie sera populationnelle, en fonction de l’importance et de la dynamique de l’épidémie dans certains groupes : communauté LGBT (lesbiennes, gays, bisexuels et trans), avec un volet prioritairement centré sur les homosexuels, migrants et personnes étrangères, départements d’outre-mer, population en situation de vulnérabilité (handicap, prostitution, prison, usagers de drogues).

Si le préservatif reste le socle de la prévention, les antirétroviraux sont reconnus comme un outil novateur de la prévention, comme le suggérait l’avis du Conseil national du sida (avril 2009). Les recommandations sur la prise en charge médicale du groupe présidé par le Pr Yéni, qui seront actualisées en 2010, iront sans doute dans ce sens. La prévention reposera sur la combinaison de méthodes adaptées aux pratiques de chacun. La notion de réduction des risques, préférée à celle de prévention combinée, ne se limitera plus aux seuls usagers de drogues.

Tests rapides.

Les modalités et la stratégie de dépistage s’inspireront des recommandations de la HAS. Le dépistage repose sur le test Elisa combiné marqué CE. Le double test ne sera plus nécessaire, un résultat négatif signant l’absence d’infection, sauf dans le cas d’une exposition supposée datant de moins de 6 semaines. Un test positif sera suivi d’une confirmation (Western-Blot réalisé sur le prélèvement initial). L’utilisation des tests rapides dans un cadre communautaire est toujours en expérimentation (résultats prévus à l’été 2010). Leur utilisation en milieu médicalisé dans les situations d’urgence (cabinet de ville, urgences, salles d’accouchement, établissements de santé publics et privés, CDAG-CIDDIST, centres de santé et laboratoires de ville) devrait être facilitée par une évolution du cadre réglementaire. Un arrêté dans ce sens doit être publié en 2010 dans le cadre de la réforme sur la biologie médicale. En dehors de l’urgence, la proposition de dépistage sera étendue : le test sera proposé de manière systématique à l’ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans, en dehors de toute notion d’exposition, quelles que soient ses caractéristiques. L’objectif est que chacun connaisse son statut et puisse, si nécessaire, bénéficier à titre individuel d’un traitement antirétroviral précoce qui réduira également le risque de transmission aux partenaires.

› Dr LYDIA ARCHIMÈDE