Les mots du patient
- « Je voudrais 3 boîtes de Dulcolax s’il vous plaît.
- Ma fille a beaucoup maigri, je suis inquiète.
- Quel dentifrice puis-je prendre pour ma fille ? Ses dents s’abîment en ce moment. »
Comment définir les troubles des conduites alimentaires (ou TCA) ?
Les troubles des conduites alimentaires se définissent par des comportements alimentaires différents de ceux habituellement adoptés par les personnes vivant dans le même environnement. Ces troubles tendent à devenir chroniques et peuvent avoir des répercussions sévères. On en distingue plusieurs types dont les plus fréquents sont l’anorexie mentale, la boulimie et l’hyperphagie boulimique.
L’anorexie mentale
Tout d’abord, l’anorexie mentale se caractérise par une restriction des apports alimentaires s’installant dans le temps, entraînant une perte de poids importante associée à la satisfaction de maigrir. Les patients qui en sont atteints présentent également une dysmorphophobie (perception perturbée de leur propre corps). Ils se voient en effet toujours en surpoids, malgré une maigreur avérée et n’ont donc pas conscience de la gravité de leur état.
La boulimie
Ensuite, la boulimie se traduit par des crises compulsives et irrépressibles de consommation de grandes quantités de nourriture dans un laps de temps court (moins de 2 heures), le plus souvent en cachette, et pouvant survenir de jour comme de nuit. Ces crises sont suivies de comportements compensatoires (vomissements provoqués, prise de laxatifs ou de diurétiques, activité physique intense) qui évitent donc la prise de poids.
L’hyperphagie boulimique
Enfin l’hyperphagie boulimique se différencie de la boulimie par l’absence de comportements compensatoires. Les patients qui en sont atteints souffrent donc de surpoids, voire d’obésité.
Peut-on parler de terrain prédisposant aux TCA ?
Le comportement alimentaire est dépendant de plusieurs facteurs : génétiques, psychologiques, environnementaux, socioculturels ou encore familiaux. Il est donc propre à chacun et chaque histoire personnelle peut avoir une incidence sur le développement d’un trouble. Par exemple, des apparentés du premier degré souffrant de TCA représentent un facteur de risque pour le patient d’en développer un à son tour, les enfants étant influencés par ce qu’ils voient à la maison…
Une fragilité psychologique
S’il y a une chose à retenir, c’est que les TCA sont des maladies psychiatriques. Les patients vivent avec une véritable souffrance psychologique, elle n’est absolument pas simulée. Une fragilité psychologique déjà présente est donc un terrain prédisposant aux TCA.
Il y a ensuite des facteurs déclencheurs. Ce sont des moments de vie facilitant l’apparition des premiers troubles. Il peut s’agir d’un deuil, d’un traumatisme comme de la maltraitance ou des attouchements sexuels, d’une période d’anxiété ou de dépression, ou encore de la mise en œuvre d’un régime strict.
La gent féminine beaucoup plus touchée
Les TCA sont plus fréquents chez les jeunes femmes (sexe ratio de 6 pour 1) que chez les hommes. L’anorexie mentale survient le plus souvent au moment de l’adolescence, chez des jeunes filles souvent perfectionnistes mais ayant une mauvaise estime d’elles-mêmes. Contrairement à d’autres pathologies, l’anorexie mentale se retrouve davantage dans les classes sociales les plus favorisées.
Le comportement alimentaire est dépendant de plusieurs facteurs : génétiques, psychologiques, environnementaux, socioculturels ou encore familiaux
Concernant la boulimie, si elle touche également davantage la gent féminine, elle survient en général un peu plus tard, vers 19-20 ans. Enfin l’hyperphagie boulimique touche indifféremment les hommes et les femmes et s’observe plutôt chez les adultes.
Le culte du corps
Les TCA surviennent également plus souvent chez les personnes dont l’apparence est au centre de leur vie, notamment professionnelle ou sportive. Il y a donc par exemple bien plus de sujets touchés chez les mannequins et les danseurs que dans la population générale.
Quelles sont les manifestations cliniques des TCA ?
Les 3 A de l’anorexie mentale
Le diagnostic d’anorexie mentale chez une jeune fille (parlons au féminin puisque c’est le cas le plus fréquent) repose sur une triade symptomatique appelée « les 3 A », à savoir restriction Alimentaire, Amaigrissement et Aménorrhée (absence de règles pendant plus de 3 mois consécutifs).
La restriction alimentaire se traduit par l’éviction de certaines catégories d’aliments : les produits sucrés ou gras notamment. La jeune femme contrôle en permanence le nombre de calories qu’elle absorbe. En réalité, le contrôle de son alimentation devient une réelle obsession. Malgré tout, elle souffre de la faim, que ce soit psychologiquement ou physiquement, et doit donc lutter contre cette sensation sans arrêt. La peur de prendre du poids est omniprésente.
L’amaigrissement est rapide, le corps devient anguleux et les joues se creusent. Si la perte de poids représente au départ un apaisement pour la patiente qui a l’impression de reprendre le contrôle de sa vie, elle rentre rapidement dans un cercle vicieux car son amaigrissement ne sera jamais suffisant. C’est pourquoi celles qui en sont atteintes pratiquent souvent une activité physique de façon intensive. Tout est pensé pour majorer l’amaigrissement. Les troubles sont qualifiés de sévères lorsque la perte de poids est rapide (20 % du poids en 3 mois) ou que l’IMC descend en dessous de 15. Ils sont gravissimes lorsque l’IMC est inférieur à 11 (ou à 13 avec altération importante de l’état général).
Les troubles sont qualifiés de sévères lorsque la perte de poids est rapide (20 % du poids en 3 mois) ou que l’IMC descend en dessous de 15
D’autres signes peuvent apparaître comme une frilosité, des insomnies ou une perte de cheveux. On peut aussi observer un hyper-investissement scolaire, les patientes touchées poussant leur perfectionnisme dans tous les domaines. Enfin, certaines jeunes filles anorexiques souffrent de potomanie : elles boivent de grandes quantités d’eau pour remplir leur estomac (ou augmenter artificiellement leur poids). Cette conduite n’est pas sans risque puisque la quantité bue dépasse la capacité de l’organisme à l’éliminer.
À noter que l’anorexie mentale peut aussi s’associer à des conduites boulimiques avec comportements compensatoires.
La culpabilité des crises boulimiques
Les patients cèdent en général aux crises boulimiques en cachette et peuvent même mettre en place des stratagèmes pour expliquer la disparition des aliments consommés. À la jubilation de manger pendant la crise s’ensuit un sentiment de honte et laisse place aux manœuvres compensatoires. Il peut alors s’agir de vomissements provoqués, de la prise de laxatifs ou de diurétiques, d’exercice physique intense ou encore de périodes de jeûne. C’est une façon de se « racheter », de reprendre le contrôle. Une fois encore, le mal-être psychologique gouverne la vie des patients.
Et même si par ces comportements compensatoires ils ne prennent pas de poids, on observe pourtant chez eux des préoccupations majeures à propos de leur image corporelle.
TCA, quels sont les risques ?
Un risque avéré de suicide chez les patients anorexiques
Les TCA se développant sur un terrain psychologique fragile, le risque de tentative de suicide doit absolument être pris en compte. Ainsi, l’anorexie mentale est la maladie psychiatrique ayant le taux de suicide le plus élevé. En effet, elle entraîne une baisse de l’estime de soi, souvent un isolement du fait des obsessions alimentaires, de l’anxiété, une dépression et donc malheureusement parfois des idées suicidaires.
11 est l’IMC en dessous duquel les TCA sont jugés gravissimes
Les risques somatiques liés à l’anorexie
L’anorexie mentale est à l’origine d’une véritable dénutrition. Celle-ci peut avoir de lourdes conséquences comme une ostéoporose précoce (liée à l’aménorrhée), des troubles de la croissance, hormonaux, cognitifs et un risque cardiaque. Ce dernier est la principale cause de mortalité et de morbidité dans l’anorexie. Il peut s’agir de bradycardie et d’allongement de l’espace QT pouvant dégénérer en arythmie.
De plus, lorsque le patient se fait régulièrement vomir, on peut également observer des troubles bucco-dentaires et une majoration du risque cardiaque liée au déséquilibre du potassium.
Au total, le corps n’a plus d’énergie à disposition, il fonctionne au ralenti.
Les complications des vomissements répétés de la boulimie
Les vomissements répétés suivant les crises boulimiques entraînent de nombreuses complications. Tout d’abord, buccodentaires. On observe ainsi une érosion de la langue et de l’émail dentaire. C’est pourquoi il est recommandé de se rincer la bouche après les vomissements et d’attendre au moins 20 minutes avant de les brosser pour ne pas les sensibiliser davantage. Puis, ils provoquent des troubles digestifs : reflux gastro-œsophagien, œsophagite, constipation, douleurs abdominales, ballonnements.
Ensuite, l’hypokaliémie et l’hyponatrémie sont d’autres complications liées aux comportements compensatoires. La première peut entraîner des troubles cardiaques (notamment des troubles du rythme potentiellement létaux), la deuxième de la confusion, des nausées ou des crises convulsives tonico-cloniques pouvant aller jusqu’au coma. Les manœuvres purgatoires peuvent également causer une déshydratation et une hypovolémie, ce qui peut avoir des conséquences importantes au niveau rénal.
Enfin, le signe de Russell peut être un marqueur de boulimie. Il s’agit de callosités ou d’égratignures au niveau des phalanges des doigts ou du dos de la main, causées par le contact répété des dents sur la peau lorsque le patient stimule le réflexe glossopharyngé à l’aide de ses doigts pour se faire vomir.
Quels signes doivent alerter les proches ?
Un changement de comportement en cas d’anorexie
Concernant les jeunes filles souffrant d’anorexie, les proches peuvent repérer des signes au moment des repas : elle se plaint régulièrement de ne pas avoir faim, elle trie ses assiettes en évitant les aliments les plus caloriques, elle les coupe en tout petits morceaux et elle boit beaucoup.
Le changement de comportement peut aussi concerner les résultats scolaires, en général dans le sens d’une amélioration car certaines jeunes filles font preuve de beaucoup de perfectionnisme, y compris dans leur travail.
Par contre, le fait d’essayer de faire prendre conscience au patient qu’il n’est pas gros, qu’il ne se voit pas comme il est… est vain et même source de conflits ! C’est pour lui une occasion supplémentaire de se sentir incompris, même si cela est très difficile pour l’entourage.
Des troubles somatiques en cas de boulimie
Le repérage de la boulimie, et a fortiori son diagnostic, peuvent être difficiles. En effet, les patients ont souvent honte de leurs crises compulsives et ont donc tendance à les cacher. Les proches du patient doivent donc être incités à l’emmener consulter un médecin en cas de troubles digestifs chroniques, de fatigue persistante ou encore de troubles buccodentaires. Enfin, certains patients présentent des scarifications ou autres signes d’automutilation. Ils peuvent également souffrir de dépression, et le risque suicidaire n’est pas à prendre à la légère.
Comment prendre en charge les TCA ?
Une prise en charge multidisciplinaire
La prise en charge des TCA doit être multidisciplinaire. Elle fait appel aux pédiatres et pédopsychiatres (ou aux généralistes et psychiatres pour les adultes) ainsi qu’aux nutritionnistes ou diététiciens. L’objectif est de couvrir la globalité des besoins du patient, qu’ils soient nutritionnels, somatiques ou psychologiques. Des spécialistes pourront également être consultés, notamment en cas de troubles digestifs, cardiaques ou dentaires. De plus, cette prise en charge doit être le plus précoce possible afin d’éviter un passage de la pathologie à la chronicité.
Un suivi régulier est indispensable pour espérer une guérison et surveiller les comorbidités et les complications. Enfin, après la guérison, un suivi pendant encore 1 an est recommandé dans tous les TCA.
Une psychothérapie en première intention
L’objectif de la prise en charge d’un TCA est de rétablir un statut nutritionnel normal. Cela signifie l’obtention d’un poids adapté pour les adultes et une vitesse de croissance normale pour les enfants et adolescents. Mais pour cela, il faut réussir à faire retrouver au patient une attitude détendue face à la nourriture, supprimer ses angoisses de s’alimenter, et même réapprendre à apprécier le fait de se nourrir, de partager un repas en famille ou entre amis avec plaisir…
Mais tout cela est très compliqué sur le plan psychologique pour le patient atteint d’anorexie, la guérison impliquant une prise de poids, inacceptable pour lui. C’est pourquoi une psychothérapie est la pierre angulaire du traitement. Le fait d’accepter d’y participer est déjà une étape énorme. Il peut être utile de se tourner vers une association pour atteindre cette étape.
Les personnes souffrant de boulimie et d’hyperphagie boulimique ont également besoin d’une psychothérapie. Changer son comportement face à la nourriture, à son corps, à sa gestion du stress… n’est pas chose aisée et cela peut prendre du temps. Les thérapies les plus fréquentes sont celles qualifiées de cognitivo-comportementales. Le but est d’obtenir un changement durable, de retrouver une hygiène de vie avec des repas à heures régulières et de retrouver du plaisir à manger sans honte ou culpabilité.
Des thérapies familiales
Autrefois mise en cause, la famille est aujourd’hui vue comme un élément salvateur. La vie de famille est souvent bousculée, voire même largement perturbée, notamment en cas d’anorexie. Chaque repas devient un combat et la différence de perception de la maigreur entre les proches et la personne directement concernée est difficile à comprendre. Les parents sont souvent très angoissés, une situation compréhensible étant donné les risques potentiels. C’est pourquoi des psychothérapies familiales peuvent aussi être proposées, l’engagement des proches étant un gage de réussite dans la voie de la guérison.
La place de la renutrition
En cas d’amaigrissement important, une renutrition peut être mise en place. L’orale est indiquée en première intention, en étant progressive puisqu’une renutrition trop rapide peut s’avérer dangereuse. Une supplémentation en vitamines et minéraux est fréquemment prescrite en association. Le pharmacien aura alors son rôle à jouer pour proposer les compléments nutritionnels oraux les plus adaptés au patient. L’idéal étant bien entendu qu’ils soient pris en plus des repas.
En cas d’échec ou d’urgence, une nutrition par sonde naso-gastrique est mise en place. Par contre, la nutrition parentérale n’est pas indiquée dans les TCA.
Quid de la place des antidépresseurs ?
Les antidépresseurs ne font pas partie de la prise en charge, sauf troubles psychiatriques associés. La fluoxétine peut cependant être utilisée, toujours en complément de la psychothérapie, pour diminuer la fréquence des crises de boulimie, des vomissements ou de la prise de laxatifs.
Une hospitalisation en dernier recours
Une hospitalisation peut s’avérer nécessaire si la prise en charge en ambulatoire est un échec, si le pronostic vital est engagé au vu des troubles métaboliques ou d’un risque suicidaire important, mais aussi si le patient ou ses proches n’en peuvent plus.
Quels conseils donner à l’officine ?
Repérer les patients à risques
Certaines demandes à l’officine doivent faire ouvrir le dialogue avec le patient pour exclure une situation à risque. Ce sera typiquement la demande excessive ou répétée de laxatifs. Mais d’autres situations imposent une vigilance : la demande de compléments alimentaires pour la perte des cheveux, l’inquiétude de parents pour des nausées répétitives ou des lésions oropharyngées de leur enfant, …
Encourager les proches
Véritable acteur de proximité, le pharmacien connaît bien ses patients mais aussi leur entourage, c’est là toute sa valeur ajoutée. Dans la prise en charge des TCA, la famille a un rôle essentiel à jouer mais il est loin d’être facile. Certaines familles vivent un réel raz-de-marée et peuvent être épuisées. Il est important de les motiver, de leur faire comprendre l’importance de leur soutien mais aussi de les déculpabiliser. Ouvrir le dialogue et être une oreille attentive, un rôle qui va comme un gant au pharmacien.
Proposer l’aide des associations
Le recours aux associations peut représenter une aide fructueuse. Une ligne téléphonique « Anorexie Boulimie, Info écoute » est disponible au 09.69.325.900 en semaine (sauf le mercredi) de 16 heures à 18 heures. Le site de la Fédération Française Anorexie Boulimie peut également être consulté : https://www.ffab.fr/.
Faire de la prévention
La meilleure prévention des TCA est d’en parler ! Il est important de mettre en garde les jeunes contre les messages véhiculés par les médias ou sur Internet prônant le culte d’un corps très mince et de réaffirmer que beauté ne rime pas avec maigreur.
On peut aussi rappeler aux parents que la puberté peut être difficile à vivre pour les jeunes, notamment en ce qui concerne les changements corporels. Des commentaires hostiles peuvent être très mal vécus.
Enfin, si un régime alimentaire est nécessaire, mieux vaut être encadré par un professionnel.
Les points-clés
- Les TCA les plus fréquents sont l’anorexie mentale, la boulimie et l’hyperphagie boulimique.
- L’anorexie mentale se caractérise par les « 3A » : restriction Alimentaire, Amaigrissement et Aménorrhée.
- La boulimie se manifeste par des crises compulsives d’absorption de grandes quantités de nourriture dans un laps de temps court, suivies par des comportements compensatoires (vomissements, prise de laxatifs, activité physique intense).
- L’hyperphagie boulimique se distingue de la boulimie par l’absence de comportements compensatoires.
- Les TCA touchent davantage la gent féminine. L’anorexie mentale se déclare souvent au moment de la puberté, la boulimie plutôt vers 20 ans.
- Les TCA peuvent être à l’origine de complications somatiques (notamment cardiaques) mais aussi psychologiques. Le risque de suicide est réel.
- La prise en charge repose sur une psychothérapie en première intention. Le recours à un antidépresseur n’est pas systématique.
- Une aide familiale est un atout majeur pour la guérison.
Testez-vous
1. Quels signes peut-on observer chez une personne atteinte de boulimie ?
a) Un surpoids ou une obésité ;
b) Le signe de Russell ;
c) Une préoccupation majeure à propos de son image corporelle.
2. Quels sont les facteurs favorisant de l’anorexie mentale ?
a) La puberté chez les jeunes filles ;
b) Grandir dans une classe sociale supérieure ;
c) Une fragilité psychologique.
3. Quelles complications peuvent être dues à l’anorexie mentale ?
a) Une tachycardie ;
b) Une ostéoporose précoce ;
c) Un risque suicidaire.
4. Quels signes doivent alerter les proches ?
a) Des signes d’automutilation ;
b) Un plaisir inhabituel à partager des repas ;
c) Une dysmorphophobie.
5. Concernant la prise en charge des TCA, quelles affirmations sont vraies ?
a) La psychothérapie est un traitement de seconde intention ;
b) Le recours à la fluoxétine est envisageable selon les cas ;
c) Les patients doivent être éloignés de leur famille.
Réponses : 1. b) et c) ; 2. a), b) et c) ; 3. b) et c) ; 4. a) et c) ; 5. b).
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