La majorité des patients américains possèdent une assurance privée pour leurs dépenses de santé, mais plusieurs millions d’entre eux disposent d’une aide médicale publique prenant en charge tout ou partie de ces frais. Dans les deux cas, le « reste à charge » appelé là-bas « copaiement » reste important, y compris pour les médicaments, et dépasse facilement dix dollars par boîte pour les génériques, voire 30 ou 50 dollars pour la plupart des spécialités.
Lorsqu’un patient se présente avec une ordonnance dans une pharmacie, le « copaiement » est parfois supérieur à ce que le patient paierait s’il demandait le même médicament en le payant de sa poche. Récemment, dans le comté d’Orange (Californie), un pharmacien a expliqué à un patient que son médicament prescrit lui coûterait 17 dollars s’il l’inscrivait au titre de son assurance, mais… 1,50 dollar seulement s’il le payait lui-même de sa poche ! Malheureusement pour le pharmacien, le « manager des bénéfices pharmaceutiques » (Pharmaceutical benefits manager, ou PBM) de l’assurance, gestionnaire chargé d’optimiser la rentabilité économique et de gérer les contrats entre les pharmacies et les assurances, a eu vent de l’affaire, et a menacé le pharmacien de « déconventionnement », c’est-à-dire de ne plus rembourser aucun des médicaments distribués par son officine.
Clause du silence
L’attitude du PBM s’explique par sa propre rémunération : si le copaiement versé par le patient est supérieur au prix du médicament, le PBM empoche une grande partie de la différence. Pour cette raison, les assurances font signer aux pharmaciens une clause selon laquelle ils n’ont pas le droit de dire aux patients qu’il existe des médicaments moins chers que la limite du copaiement.
Cette affaire est loin d’être la première du genre, au point que l’association des pharmaciens californiens se bat pour que le parlement de leur État interdise ce type de clauses, comme l’ont déjà fait plusieurs États, dont tout récemment l’Ohio. En clair, les pharmaciens devraient avoir le droit d’indiquer d’emblée à leurs clients quels peuvent être les médicaments les moins chers. Ils n’ont actuellement le droit de le faire, sans crainte d’un PBM, que si le patient le demande de lui-même, mais ne peuvent le lui suggérer. Pour cette raison, les médias conseillent à leurs lecteurs de toujours demander à leur pharmacien si tel médicament peut-être moins cher que le copaiement s’ils le paient de leur poche.
Les assureurs se rémunèrent grassement
Une étude menée au niveau fédéral a montré qu’un quart des médicaments « remboursables » et prescrits coûtait plus cher aux patients, en raison du montant du copaiement, que s’ils les payaient directement de leur poche. Les différences de prix entre les deux systèmes, payé avec copaiement ou cash, dépassaient les 33 % pour la moitié des spécialités étudiées. Les PBM, qui se rémunèrent grassement grâce à ce système, jurent leurs grands dieux que ces études sont fausses, mais risquent néanmoins de devoir bientôt trouver d’autres sources de revenus : de plus en plus d’États envisagent d’interdire cette « clause du silence » et Donald Trump lui-même a récemment jugé injuste qu’un même médicament « remboursé » soit plus cher pour le patient que s’il ne l’est pas…
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