Prise en charge d’une GEA virale

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Publié le 01/12/2014

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Si, dans les pays où le système de santé est efficace, une prise en charge précoce en réduit considérablement la sévérité, les GEA virales n’en restent pas moins la deuxième cause de morbidité après les infections respiratoires. Rappelons, s’il en était besoin, que l’administration d’un antibiotique n’a évidemment aucun intérêt en cas d’infection virale. Elle n’a de sens que face à une GEA dont l’étiologie bactérienne est suspectée par le contexte ou la clinique, et, mieux, confirmée par l’analyse bactériologique des selles.

Réhydratation.

La réponse essentielle face à une GEA virale consiste à compenser la perte liquidienne et l’hyponatrémie susceptibles d’avoir des conséquences sévères, surtout chez le jeune enfant et le sujet âgé.

- Chez l’enfant. Il est conseillé de consulter un médecin en cas de diarrhée survenant chez un enfant de moins de 2 ans, avec ou sans vomissements : selon la situation, la réhydratation sera mise en œuvre en ambulatoire ou en milieu hospitalier (sonde ou perfusion).

Les solutés de réhydratation orale (SRO) commercialisés en officine (ex : Adiaril, Novalac, Hydranova, Physiosalt, Picolite, Viatol, Ydrovit, etc.) constituent la seule prescription indispensable face à une diarrhée aiguë. Leur osmolarité varie de 200 à 250 mOsm/l, avec un apport de sodium de 60mmol/l. La solution est reconstituée (1 sachet/200 ml d’eau faiblement minéralisée), conservée au réfrigérateur puis utilisée dans les 24 heures.

Dans le cas d’une déshydratation réduite (‹ 5% du poids), le soluté est administré à raison d’une cuillère à café (5 ml) toutes les 1 à 2 minutes pendant la première heure ; cette dose est augmentée progressivement pour atteindre environ 50 ml/kg pendant les 4 premières heures. L’enfant est ensuite laissé libre de boire à volonté entre les repas, en compensant approximativement une selle liquide par 10 ml/kg de soluté, et un vomissement par 5 ml/kg de soluté.

Dans le cas d’une déshydratation modérée (5 à 8 % du poids), administrer 30 à 60 ml toutes les 15 minutes durant les 4 premières heures, pour atteindre 50 à 100 ml/kg (plus compensation des pertes) puis laisser boire comme précédemment.

En cas de refus de boire, une administration par sonde nasogastrique évite le recours à une réhydratation intraveineuse.

- Chez l’adulte. Il faut boire plus que d’habitude (› 2 l/j) en privilégiant des boissons contenant du sucre et/ou du sel (eau sucrée, eau minérale jus de fruit, tisanes, bouillon de légumes, etc. : les sodas hydratent et apportent du sucre mais ils ne contiennent pas de sel et le gaz peut être mal toléré). Il est préférable de boire souvent et par petites quantités, surtout s’il y a des nausées ou vomissements associés.

- Chez le sujet âgé. Le sujet âgé, peu ou pas sensible à la soif, ne manifeste pas spontanément un besoin de supplémentation hydrique en cas de perte. Si le patient ne présente pas de signes de déshydratation, de diarrhée profuse, de vomissements, une réhydratation à base de 1 à 2 litres d’eau saline peut être essayée, en alternant avec de l’eau naturelle pour éviter une surcharge sodée. Les cas sévères imposent une réhydratation par sonde ou perfusion.

Cette réhydratation est associée à un régime privilégiant des aliments salés et riches en glucides : pâtes, riz, autres féculents, carottes cuites, biscuits salés. Éviter les fruits et les légumes crus irritants ou acides ainsi que les boissons glacées. Il faut manger souvent en petites quantités jusqu’à amélioration des symptômes et/ou reprise d’une alimentation normale.

Contrôle de l’incidence des diarrhées.

Certains médicaments diminuent la durée et l’intensité de la diarrhée et contribuent à en soulager les symptômes :

- Ralentisseurs du transit intestinal. Les antidiarrhéiques diminuent les contractions intestinales et réduisent le nombre et la fréquence des selles. Le lopéramide (Arestal, Diarétyl, Diastrolib, Dyspagon, Ercéstop, Imodium, Imodiumduo, Indiaral) est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 2 ans et en cas de diarrhée bactérienne invasive (risque de translocation i.e. de dissémination des germes à travers la barrière digestive, favorisée par la stase digestive). La posologie de la solution buvable (enfant de 2 à 8 ans) est de 0,03 mg/kg, 2 à 5 fois par jour tant que persistent les selles liquides, en respectant un minimum de 4 heures entre chaque prise.

- Médicament antisécrétoire intestinal. Le racécadotril (Diarfix, Tiorfanor, Tiorfan, Tiorfast ; chez le nourrisson : Tiorfan poudre 10 mg ou 30 mg) est indiqué dans le traitement symptomatique de la diarrhée : il constitue un complément efficace à la réhydratation. Chez le jeune enfant, la dose est de 1,5 mg/kg/prise (J1 = 1 prise d’emblée puis 3 prises réparties dans la journée ; à partir de J2, 3 prises/j jusqu’au retour de la première selle normale, sans dépasser 7 jours). Au-dessus de 15 ans, la dose initiale de 100 mg est suivie d’une dose à chaque repas, puis de 3 prises/j sans dépasser 3 jours de traitement.

- Médicaments adsorbants et protecteurs intestinaux. L’action topique de ces médicaments au niveau de la muqueuse entérique s’exerce par des mécanismes différents (pouvoir couvrant, diminution des gaz). Ils réduisent le nombre de selles et leur tolérance est bonne chez le nourrisson mais ils n’ont pas d’efficacité sur la prévention de la déshydratation.

La diosmectite (Smecta) se prescrit à la dose de 1 à 4 sachets par jour selon l’âge, à administrer à intervalle de 2 heures avec d’autres médicaments, en complément de la réhydratation (‹ 1 an : 2 sachets/j pendant 3 jours puis 1 sachet/j ; après 1 an : 4 sachets/j pendant 3 jours puis 2 sachets/j ; adulte : 3 sachets/j). L’argile peut être mélangée à 50 mL d’eau dans un biberon réparti sur la journée, ou à des aliments semi-liquides : bouillie, compote, purée, etc. Elle ne doit pas être utilisée en cas de sténose (rétrécissement) intestinale ou de dilatation du côlon.

Médicaments symptomatiques.

L’usage éventuel de ces médicaments ne peut dispenser d’une réhydratation correcte.

- Antiémétiques. Un médicament antiémétique peut être pris en respectant les doses et la durée du traitement toujours brève (rappelons que le métoclopramide est contre-indiqué chez l’enfant ; il est possible d’utiliser la métopimazine).

- Antispasmodiques. Ces médicaments peuvent également contribuer à améliorer la symptomatologie de l’affection : il est classique de proposer ou de prescrire du phloroglucinol par voie sublinguale (Spasfon Lyoc).

- Antalgiques. Le paracétamol contribue à soulager la douleur associée au spasme, même si son action reste peu spécifique.

- Antipyrétiques. La fièvre, le plus souvent modérée, disparaît spontanément : le recours à un médicament antipyrétique n’a guère d’intérêt, sauf situation spécifique.

- Divers. Les probiotiques modifient l’écosystème intestinal (Bacilor, Carbolevure, Lactéol, Ultra-Levure). Ils sont intéressants pour le traitement des GEA dans certaines conditions qui viennent d’être précisées par l’étude ESPGHAN qui conclue notamment qu’en complément du SRO, l’utilisation de certains probiotiques est efficace pour réduire la durée et l’intensité des symptômes de la gastro-entérite. Selon cette étude, le choix du traitement probiotique doit être considéré avec soin. Ainsi l’ESPGHAN ne retient que 4 souches probiotiques. Parmi celles-ci Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Ultra-Levure) obtient le plus haut niveau de recommandation.

L’intérêt des antibiotiques intestinaux comme le nifuroxazide (Bactérix, Diafuryl, Diarmonis, Ediston, Ercéfuryl, Imoseptyl, Panfurex et génériques) est limité.