La Cour des comptes a publié ce matin son rapport sur l'avenir de l'assurance-maladie. Face à un état des lieux mitigé, elle présente une série de recommandations comme autant de tours de vis supplémentaires pour les acteurs du système de santé, en particulier les médecins.
À ses yeux, les négociations entre médecins et assurance-maladie sont « médiocres », engendrant des réformes « enlisées » et des « désaccords insurmontables », qu'elle propose de dépasser en abandonnant les dispositifs d'incitation au profit de mécanismes contraignants. Ainsi, face aux dépassements d'honoraires, elle suggère des « règles de plafonnement » qui, en cas de non-respect, entraîneraient « l'exclusion du conventionnement du professionnel de santé en cause », synonyme de déremboursement pour les patients. Une exclusion du conventionnement également envisagée si le médecin n'est pas certifié, dans le cadre d'un système de recertification périodique obligatoire visant au « contrôle de la qualité des soins et des bonnes pratiques ». C'est d'ailleurs dans ce cadre que le rapport préconise le développement de l'ordonnance électronique qui serait reliée à un système d'analyse de la qualité des soins et des effets des médicaments.
La Cour des comptes envisage aussi de remplacer la liberté d'installation des médecins par un « conventionnement sélectif », méthode déjà appliquée aux infirmiers et aux sages-femmes. Elle évoque l'idée de contraindre les jeunes diplômés à exercer « dans des zones sous-denses pour une durée déterminée ». Et propose de nouvelles contraintes financières comme, « à l'instar de l'Allemagne », la création d'enveloppes « limitatives » par région pour restreindre le nombre d'actes et de prescription. Le rapport recommande de conditionner « une partie de la rémunération des médecins » à leur participation à la permanence des soins, qui passerait notamment par une extension de leurs horaires d'ouverture le soir et le week-end. Une rémunération au forfait, ou à l'épisode de soins, est aussi préconisée, notamment dans les pathologies chroniques et lorsque le patient est traité à la fois à l'hôpital et en ville, ainsi qu'une obligation d'implication plus grande dans la prévention à travers une ROSP. Les magistrats de la rue Cambon ajoutent que l'assurance-maladie devrait créer une « réserve prudentielle » pour baisser les tarifs ou suspendre les augmentations tarifaires des médecins qui ne respecteraient pas les objectifs fixés.
Enfin, le rapport veut « réunifier et renforcer le pilotage du système de santé » par la création d'une Agence nationale de santé qui regrouperait les compétences de l'État (hôpitaux) et de l'assurance-maladie (soins de ville). Un décloisonnement dont la Cour des comptes rêve aussi entre professionnels de santé. Elle juge ainsi qu'il reste « des marges de progrès majeurs » à accomplir dans « les réformes et expérimentations destinées à faciliter la coordination et la coopération » entre professions de santé.
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