Une carte Vitale dématérialisée pour limiter les fraudes à l’assurance-maladie ?

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Publié le 09/09/2020

Crédit photo : Phanie

Notant que la lutte contre les fraudes aux prestations sociales - y compris aux prestations santé — progresse difficilement en dépit de l’intensification des contrôles, la Cour des comptes suggère plusieurs recours possibles pour dissuader les fraudeurs, assurés comme professionnels de santé.

Selon un rapport de la Cour des comptes, en 2019, un milliard d'euros est imputable aux fraudes aux prestations sociales, dont 286,7 millions d’euros de préjudice à l'assurance-maladie. Un cinquième de ce volume (60,4 millions d’euros) relève des assurés et des employeurs, et parmi ces fraudes, 5,8 millions d’euros portent sur le remboursement indu de frais de santé, notamment des détournements de médicaments (par falsification, contrefaçon ou duplication d’ordonnances médicales) « en particulier des traitements de substitution aux opiacés ».

Cependant, majoritaires en fréquences, les préjudices subis par l’assurance-maladie du fait des assurés et des employeurs sont de loin dépassés en volume par ceux commis par les établissements de santé et les professionnels de santé. Ces derniers sont tenus responsables de 47,6 % des fraudes imputées aux soins de ville, soit un volume de 136,4 millions d’euros. 13 % de cette somme sont imputables aux pharmaciens. La profession arrive ainsi en quatrième position après les infirmiers (29 % des montants fraudés en soins de ville), les médecins spécialistes (18 %) et les transporteurs et taxi (15 %).

Pour endiguer ces dérives, voire tarir les sources de fraudes, la Cour des comptes propose, en ce qui concerne les assurés, « de rendre obligatoire la dématérialisation de l’ensemble des prescriptions médicales, y compris en établissement de santé », « de mettre en place une carte Vitale dématérialisée et individualisée par assuré, et de l’étendre aux enfants », « d’éteindre le stock de cartes Vitale excédentaires par rapport aux assurés habilités à en détenir », « de continuer à améliorer les procédures d’immatriculation des assurés nés à l’étranger * ».

Parallèlement, pour dissuader la fraude chez les professionnels de santé, les sages émettent – entre autres — l’idée « de permettre aux caisses d’assurance-maladie de consulter les données d’horodatage dans les logiciels de facturation des professionnels de santé » ou encore « d’instaurer un déconventionnement d’office, d’une durée variable en fonction de la gravité des faits, des professionnels de santé sanctionnés à deux reprises par la voie pénale ou administrative ». De même, ils suggèrent que les conventions nationales entre l’assurance-maladie, les médecins et les pharmaciens soient amendées « afin de prévoir la récupération de la ROSP versée au cours des périodes où des fraudes et des fautes ont été sanctionnées ».

*152 000 assurés détiennent encore plusieurs cartes Vitale actives. 3 millions d'assurés résident moins de 6 mois par an dans l'Hexagone.