Chez le médecin

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Publié le 19/06/2017

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Le diagnostic peut être considéré comme facile à la phase initiale, dans un contexte évocateur (promenade, randonnée, camping, chasse, professions exposées – agriculteurs, forestiers) dans une zone où sévissent les tiques, autrement dit les zones boisées et humides (la saison joue aussi un rôle : la « saison des tiques » s’étale d’avril à novembre) et où les cas signalés de maladie de Lyme sont nombreux. Si presque toutes les régions françaises sont concernées (en dehors du Midi méditerranéen), les régions les plus particulièrement touchées sont l’Alsace, le Nord du Massif central, la région Centre et la Bretagne.

La manifestation la plus fréquente et la plus précoce de la maladie de Lyme est un érythème limité de couleur rouge vif à brun, à bordure arrondie souvent surélevée, progressant de manière centrifuge, dénommé « érythème migrant » en raison de son mode évolutif. Il s’installe rapidement autour du point de morsure de la tique, puis s’étend par ses bords de 0,5 à 1 cm par jour, pour atteindre jusqu’à plusieurs dizaines de centimètres de diamètre il n’est pas rare qu’il atteigne 30 à 50 cm ; la peau de la partie centrale peut reprendre un aspect normal (d’où un aspect possible en « cocarde »). Il persiste souvent une petite lésion rouge vif ou une cicatrice noirâtre à l’emplacement de la morsure ; la tique est parfois encore présente ou l’on peut en retrouver le rostre. L’érythème s’accompagne, au début, d’un prurit (il peut néanmoins être absent) ou d’une sensation de cuisson. L’association à une névrite dans le même territoire est fréquente. Une asthénie, des céphalées, des myalgies sont parfois signalées.

L’érythème guérit spontanément en quelques semaines. Il ne faut pas confondre l’érythème migrant avec un érysipèle : foyer inflammatoire bien délimité en forme de languette, accompagné de frissons et d’une fièvre élevée. Un signe cutané caractéristique (mais rare) est représenté par un lymphocytome, se présentant sous la forme d’un nodule de 1 à 2 cm de diamètre, rouge violacé, ferme et indolore, siégeant préférentiellement au lobule de l’oreille.

D’autres manifestations sont possibles : myocardite (elle peut faire suite immédiatement à un érythème chronique migrant mais être aussi inaugurale ; régression spontanée en quelques jours ou semaines), névrites (elles atteignent le nerf correspondant au territoire de la morsure de la tique. La douleur peut persister indéfiniment et résiste aux traitements antalgiques et aux anti-inflammatoires, mais peut régresser sous antibiothérapie), polyradiculonévrite, paralysie faciale ou atteinte d’un nerf crânien (il faut savoir penser à une maladie de Lyme devant une névralgie du trijumeau), manifestations rhumatologiques (tardives, elles concernent le plus souvent une grosse articulation : monoarthrite du genou), manifestations dermatologiques tardives (l’acrodermatite atrophiante chronique est surtout observée chez la femme de plus de 50 ans : plaques ou nodules inflammatoires apparaissant au dos des mains ou des pieds de manière symétrique, puis apparition d’une atrophie dermoépidermique prenant une coloration brun violacé ou même bleutée, laissant apparaître le réseau veineux sous-jacent). La culture de Borrelia est très délicate. La recherche par PCR est possible, mais longue et coûteuse. Elle a un intérêt pour confirmer un diagnostic clinique en cas de sérologie négative. Le diagnostic biologique repose sur la recherche des anticorps spécifiques dirigés contre B. burgdorferi (IgG et IgM). L’interprétation de ces examens est toutefois difficile.

Plusieurs aspects compliquent le diagnostic sérologique, parmi lesquels l’emploi de réactifs à composition très variable (à la différence des États-Unis, de nombreuses espèces (une dizaine) sont présentes en Europe, ce qui rend complexe la préparation des réactifs), plus ou moins sensibles et spécifiques, ainsi qu’en raison de l’évolution dynamique des anticorps (certains peuvent apparaître de façon retardée, d’autres persistent très longtemps, modifiés éventuellement par l’antibiothérapie).