Chez le médecin

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Publié le 17/11/2014

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Quelle que soit leur cause, les méningites se révèlent par un tableau clinique commun, avec cependant des niveaux de sévérité différents qui, dans la plupart des cas, permettent de distinguer aisément de différencier les formes bactériennes des formes virales. Mais, l’âge peut moduler singulièrement la sémiologie.

Si le tableau clinique des méningites est généralement évocateur chez le grand enfant et chez l’adulte, c’est souvent loin d’être le cas chez le très jeune enfant, ce qui doit motiver une très grande prudence à cet âge car en l’absence de traitement adéquat l’évolution peut être très rapide.

Les méningites virales s’accompagnent d’une fièvre de niveau variable, souvent modérée, alors qu’une fièvre élevée avec atteinte marquée de l’état général est très évocatrice d’une cause bactérienne.

Le « trépied méningitique », associe classiquement des céphalées (accompagnée d’une éventuelle photophobie), une raideur de la nuque, qui s’exprime par l’attitude couché en chien de fusil (chez le nourrisson, la raideur n’est pas toujours aisée à mettre en évidence. A cet âge, il faut rechercher un bombement de la fontanelle qui signe une hypertension intracrânienne, habituelle à la phase aiguë d’une méningite. Chez le nourrisson également, la raideur peut être remplacée par une hypotonie : « méningite à nuque molle ») et de la fièvre (supérieure à 39,5 °C dans les méningites bactériennes.

Ces trois signes peuvent ne pas être présents simultanément, en particulier chez le nourrisson. Des vomissements fébriles chez un nourrisson doivent toujours faire évoquer une méningite.

Parmi les autres signes possibles : une tachycardie, une polypnée, des extrémités froides ou au contraire une vasodilatation périphérique. Une léthargie et une somnolence sont également fréquentes.

La présence de signes neurologiques (troubles de la conscience, convulsions) est habituellement liée à une complication.

Attention, chez la personne âgée, la fièvre est parfois modérée, voire absente et, à cet âge, il faut prendre garde à ne pas confondre une raideur de la nuque avec une arthrose cervicale !

Dans le cas des méningites à méningocoques, la durée moyenne d’incubation est de 4 jours.

Les méningococcémies peuvent se compliquer du redoutable purpura fulminans : purpura (parfois limité à une seule lésion au début) ne s’effaçant pas à la vitropression (le caractère nécrotique et extensif est quasi pathognomonique).

Le diagnostic est affirmé par la ponction lombaire (à partir de l’âge de 3 mois selon les recommandations). L’aspect macroscopique du liquide céphalorachidien renseigne déjà sur le diagnostic, qui sera confirmé par l’isolement et l’identification de la bactérie responsable. La culture est indispensable pour déterminer le sérogroupe et réaliser un antibiogramme. Le sérogroupage moléculaire par amplification génique (PCR) est mis en œuvre en cas de cultures négatives.

Une identification du germe à partir d’une prise de sang (hémoculture) ou d’une biopsie cutanée en cas de purpura peut également être mise en œuvre.

Les méningites tuberculeuses ont un début plus progressif, avec un tableau infectieux moins marqué, éventuellement associé à des manifestations psychiatriques, à l’origine d’un fréquent retard au diagnostic. Il s’agit aujourd’hui essentiellement de patients immigrés ou de personnes de leur entourage proche, mais également des immunodéprimés (infection VIH comprise), de patients éthyliques ou de personnes âgées.