Les traitements

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Publié le 21/01/2019

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La prise en charge de la BPCO vise 6 principaux objectifs :

Contrôler les symptômes, prévenir l’aggravation, réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations, améliorer la qualité de vie, augmenter la tolérance à l’exercice et réduire la mortalité. Pour lors, donc, le but ne saurait être la guérison, mais de freiner au mieux l’évolution de la pathologie. Les études cliniques montrent que les traitements actuels sont efficaces.

Le traitement des comorbidités associées doit être également systématique : dénutrition, hypertension artérielle, cardiopathies ischémiques, artériopathie périphérique (claudication intermittente), syndrome métabolique, troubles de l’érection, dénutrition, amyotrophie, ostéoporose, troubles respiratoires du sommeil, troubles métaboliques, anxiété, dépression, cancer bronchique…

Recommandations

La thérapeutique pharmacologique se fait par palier, selon la sévérité et la réponse aux traitements. Lorsque les symptômes (dyspnée) sont épisodiques et peu intenses, le traitement se limite aux bronchodilatateurs de courte durée d’action, inhalés à la demande (bêta 2-agonistes ou anticholinergiques).

En cas de dyspnée quotidienne et/ou d’exacerbation, le traitement de première ligne est représenté par un bronchodilatateur de longue durée d’action, bêta-2 agoniste ou anticholinergique.

En cas de troubles persistant, une bithérapie peut être proposée (après avoir éliminé une autre cause d’efficacité insuffisante : diagnostic différentiel ou associé, mauvaise observance, technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation incorrecte), reposant sur l’association de deux bronchodilatateurs de longue durée d’action (bêta-2 agoniste et anticholinergique).

Chez les patients présentant des exacerbations sans dyspnée significative associée, l’association d’un corticoïde inhalé et d’un bêta-2 agoniste de longue durée d’action peut être envisagée.

Enfin une trithérapie inhalée (corticoïde + bêta-2 agoniste de longue durée d’action + anticholinergique) est indiquée en cas de persistance d’exacerbations et/ou d’une dyspnée malgré une bithérapie.

L’ajout de théophylline peut être envisagé, en cas de besoin, chez certains patients. Les antitussifs ne sont pas recommandés.

Prudence chez les patients insuffisants respiratoires chroniques en cas de prise concomitante de médicaments susceptibles d’induire une dépression respiratoire : benzodiazépines, neuroleptiques sédatifs, opiacés…

Produits utilisés

- Bêta 2-agonistes : salbutamol, terbutaline, salmétérol, formotérol, vilantérol (ces 3 derniers produits exercent une longue durée d’action).

- Anticholinergiques : tiotropium, ipratropium, uméclidinium, glycopyrronium (ils présentent l’avantage d’une plus longue durée d’action que les bêta 2-agonistes de courte durée d’action et peuvent être associés aux précédents).

- Méthylxanthines : théophylline (marge thérapeutique étroite !).

- Corticoïdes : pour l’instant, aucun corticoïde inhalé seul n’a obtenu une AMM dans le traitement de la BPCO. De fait, la corticothérapie (inhalée ou orale) est beaucoup moins efficace dans ce cas que dans l’asthme. Seules les associations fixes avec un bronchodilatateur bénéficient d’une AMM dans la BPCO. Un traitement court (2 à 3 semaines) par un corticoïde systémique peut être utilisé en cas de doute sur une composante asthmatique.

- Oxygénothérapie de longue durée : ses indications sont strictement codifiées, fonction de la PaO² et concernent les patients au stade d’insuffisance respiratoire chronique grave. Sa durée ne doit pas être inférieure à 15 heures par jour. Celle-ci peut être complétée par une oxygénothérapie de déambulation.