Posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise

Publié le 03/04/2014

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Les schémas d’insulinothérapie sont très variables et doivent être adaptés précisément à chaque sujet en s’aidant de l’autosurveillance glycémique.

Le temps de l’action, les pics d’activité maximale et les durées d’action sont les suivants pour les différentes catégories d’insuline :

- Ultrarapides : 5 à 10 minutes, une heure et 2 à3 heures

- Rapides : 30 minutes, 1 h 30 à 2 heures et 4 à 6 heures

- Semi-lentes NPH : 45 minutes à une heure, 2 à 8 heures et 10 à 16 heures

- Analogues lents : 1 à 2 heures et 20 à 24 heures

Diabète de type 1.

Les objectifs glycémiques recommandés sont 0,7 à 1,20 g/L en préprandial et moins de 1,60 g/L en postprandial (2 heures après le repas) ; et une hémoglobine glyquée entre 7 et 7,5 %. L’idéal est un taux inférieur à 7 % pour un sujet adulte. Pour les enfants, un objectif supérieur est envisageable, en raison du risque de retentissement cérébral des hypoglycémies sévères. Il en est de même chez le vieillard.

Les principaux schémas sont les suivants :

- 2 injections par jour d’un mélange d’insulines ou d’analogues d’action rapide et d’insuline d’action intermédiaire (« insulines prémélangées ») avant le petit-déjeuner et le repas du soir.

- 3 injections par jour d’insulines prémélangées, avant le petit-déjeuner et le repas du soir, et une injection d’insuline d’action rapide, ou d’analogue rapide, avant le repas de midi.

- 1 injection d’insuline d’action rapide ou d’analogue rapide avant chacun des principaux repas et une injection d’insuline d’action intermédiaire matin et soir ou d’un analogue lent une fois par jour, le plus souvent le soir au coucher. Il s’agit du schéma dit à multi-injections (basal – bolus, anciennement basal – prandial), qui est actuellement le plus utilisé car permettant au patient la plus grande liberté d’organisation de sa journée et de ses activités. On le dénomme également « insulinothérapie fonctionnelle ».

- L’utilisation d’une pompe à insuline portable permettant des injections sous-cutanées d’insuline rapide totalement modulables. Celle-ci peut être couplée à un capteur continu de glucose évitant les multiples contrôles glycémiques au cours de la journée. En plus de la souplesse, il en est attendu une diminution de la prévalence des hypoglycémies sévères.

Diabète de Type 2.

Les objectifs sont, en général, des glycémies comprises entre 0,7 et 1,20 g/L avant chaque repas et inférieure à 1,80 g/L après, ainsi qu’une hémoglobine glyquée à 7 % (des objectifs à viser surtout chez les patients de moins de 70 ans, une ancienneté du diabète inférieure à 5 ans et peu ou pas de comorbidités). Mais, ceux-ci peuvent être modulés en fonction de l’âge (patient très âgé ou en fin de vie : « insulinothérapie de confort ») ou de l’existence d’autres pathologies sévères (8 % chez le patient coronarien).

En l’absence de contre-indications, la prise en charge de l’insulinorequérance débutante consiste dans un traitement combiné antidiabétiques oraux – insuline basale.

Il est recommandé, en première intention l’adjonction à une bithérapie orale d’une injection d’insuline au coucher (le plus souvent d’insuline glargine en raison de sa longue durée d’action de 20 à 24 heures, celle de l’insuline détémir se situant entre 12 et 14 heures), une insuline intermédiaire ou un analogue lent. En commençant par une dose de 10 à 12 unités.

L’adaptation de la dose doit être réalisée en tenant compte de la glycémie capillaire du matin à jeun.

En cas de contre-indication aux antidiabétiques oraux, on peut proposer au patient 2 injections quotidiennes d’insuline : intermédiaires, composées (rapide + intermédiaire, type Mixtard 30/70), mélange d’analogues très rapides et intermédiaires (ex : Humalog Mix 50, 20/75 ou Novomix 30). En l’absence d’insuline rapide, on injectera 2 injections à 12 heures d’intervalle (nécessitant donc 2 glycémies capillaires, matin et soir). En fonction de l’évolution, il sera éventuellement nécessaire de recourir par la suite à un traitement à 3 injections (insuline rapide aux repas de matin et de midi, et un mélange analogue très rapide + intermédiaire au dîner), voire à un schéma basal – bolus, comme dans le diabète de type 1.