Posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise

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Publié le 05/09/2019

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Les schémas d’insulinothérapie sont très variables et doivent être adaptés à chaque patient en s’aidant de l’autosurveillance glycémique.

Les insulines/analogues sont présentées en flacons (pour seringues), en cartouches pour stylos et en stylos injecteurs préremplis, qui évitent la mise en place de la cartouche d’insuline (les stylos injecteurs nécessitent des aiguilles microfines), tandis que les insulines intermédiaires et les mélanges dits « premix » se présentent sous forme de suspensions. Les conditionnements non entamés doivent être conservés au réfrigérateur et ne jamais être congelés.

Diabète de type 1

Les objectifs glycémiques recommandés sont 0,7 à 1,20 g/L en pré-prandial et moins de 1,60 g/L en postprandial (2 heures après le repas) ; et une hémoglobine glyquée entre 7 et 7,5 %. L’idéal est un taux inférieur à 7 % pour un sujet adulte.

Pour les enfants, un objectif supérieur est envisageable, en raison du risque de retentissement cérébral des hypoglycémies sévères. Il en est de même chez le sujet âgé (néanmoins, la cible glycémique dépend moins de l’âge que de l’état de santé global du patient : une hémoglobine glyquée entre 7,5 et 8,5 %, voire 9 % en cas d’hypoglycémies fréquentes est préconisée).

Différents schémas peuvent être proposés. Ils comportent tous une injection d’insuline rapide avant chacun des trois principaux repas, assurant l’insulinisation post-prandiale (insuline prandiale) et diffèrent par le type d’insuline, le nombre et les horaires des injections de l’insuline assurant l’insulinisation basale minimale, en particulier à distance des repas et la nuit (insuline basale ; ex : Levemir 2 injections/j, Lantus et Trésiba 1 injection par jour). On parle de schéma « basal-bolus » par analogie avec le traitement par pompe à insuline.

L’utilisation exclusive d’analogues, rapides (voire « ultra rapides ») est désormais la règle, l’emploi de l’insuline ordinaire, de l’insuline NPH ou des « premix » étant aujourd’hui cantonné à des situations particulières.

L’utilisation d’une pompe à insuline portable (injection au niveau du tissu sous-cutané de l’abdomen, des cuisses ou des bras) – les pompes implantées demeurant rares - permet des injections sous-cutanées d’insuline rapide totalement modulables. Ce système offrant une plus grande souplesse d’ajustement des doses associée et une meilleure résorption, est notamment avantageux en cas de mode de vie irrégulier, de phénomène de l’aube – ascension glycémique au petit matin dû à une élévation des hormones hyperglycémiantes - de diabète instable ou de gastroparésie diabétique – ralentissement de la vidange de l’estomac - responsable d’hypoglycémies postprandiales précoces. Celle-ci peut être couplée à un capteur continu de glucose évitant les multiples contrôles glycémiques au cours de la journée.

Diabète de type 2

Les objectifs sont, en général, des glycémies comprises entre 0,7 et 1,20 g/L avant chaque repas et inférieure à 1,80 g/L après, ainsi qu’une hémoglobine glyquée à 7 % (des objectifs à viser surtout chez les patients de moins de 70 ans, une ancienneté du diabète inférieure à 5 ans et peu ou pas de comorbidités). Mais ceux-ci peuvent/doivent être modulés en fonction de l’âge (patient très âgé) ou de l’existence d’autres pathologies sévères (ex : patient coronarien).

L’initiation d’une insulinothérapie basale (administrée souvent au coucher : insuline « bedtime » ; l’intérêt d’une injection le soir est de réduire la production hépatique de glucose, excessive dans le diabète de type 2 et non freinée par l’insuline endogène, conduisant à une hyperglycémie matinale) nécessite d’abord le choix de la dose initiale. Celle-ci est définie soit en fonction du poids, en moyenne 0,2 UI/kg, soit arbitrairement à 10 UI. Cette dose initiale doit ensuite être adaptée aux résultats de la glycémie capillaire à jeun réalisée quotidiennement. La dose doit être augmentée de 2 unités (4 unités si la glycémie matinale est supérieure à 1,8 g/L) tous les 3 jours jusqu’à obtention des objectifs glycémiques fixés. La dose moyenne efficace est, en règle générale, autour de 30 à 40 UI/j. Il n’y a pas de limite de dose. La bonne dose est celle qui permet une glycémie le matin à l’objectif et l’absence d’hypoglycémies. Trois mois après l’introduction de l’insuline, le niveau de l’HbA1c doit être évalué et l’insulinothérapie éventuellement adaptée. La carence sécrétoire en insuline endogène s’aggravant progressivement avec le temps, on peut se rapprocher peu à peu d’un schéma propre au diabète de type 1.