Asthme, BPCO, apnée du sommeil, rhinite allergique

Quand le souffle déraille

Publié le 25/04/2016

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Les pathologies respiratoires chroniques sont à la fois extrêmement fréquentes, parfois très sous-diagnostiquées, comme en ce qui concerne la BPCO, présentent un impact souvent important sur la qualité de vie des patients, alors qu’il existe des thérapeutiques efficaces, et sont à l’origine d’une morbimortalité élevée. Autant de raisons pour que l’équipe officinale s’implique particulièrement en ce domaine d’intérêt quotidien.

La surveillance des traitements de l'asthme est basée sur les signes cliniques
Crédit photo : phanie

L’asthme

- Diagnostic : l’asthme se traduit classiquement par des crises de dyspnée expiratoires sifflantes (survenant souvent la nuit) causées par une obstruction bronchique variable. Le diagnostic est souvent difficile chez l’enfant en raison de signes parfois peu caractéristiques. En effet, la crise d’asthme typique est rare chez l’enfant d’âge préscolaire et quasi inexistante chez le nourrisson. Ce qui doit attirer l’attention : difficultés à respirer accompagnées de sifflements (indice d’une contraction des bronches), bronchites à répétition, essoufflement anormal à l’arrêt d’un effort, toux spasmodique en quintes survenant la nuit ou après une période d’agitation, un fou rire ou un effort.

- Évolution : l’asthme est une maladie évolutive et variable dans ses manifestations. Un contrôle insuffisant expose à un risque d’exacerbations (épisodes de dégradation progressive de l’état clinique respiratoire sur quelques jours) ou de crises d’asthme aigu grave (crise sévère, prolongée et résistant aux bronchodilatateurs d’action rapide).

- Traitement/surveillance : la nature de la prise en charge est liée au stade de la maladie, allant de 1 (asthme intermittent) à 4 (asthme persistant sévère). Les médicaments utilisés sont représentés par les bêta 2 mimétiques de courte durée d’action, les bêta 2 mimétiques de longue durée d’action, les corticoïdes inhalés, les leucotriènes, les cromones, la théophylline retard ; une corticothérapie courte par voie générale peut être nécessaire en cas d’exacerbation. La surveillance est basée sur les signes cliniques et l’emploi d’un Débitmètre de pointe (ou d’un dispositif mesurant le VEMS). L’utilisation par le patient d’un carnet de suivi est fortement recommandée.

- Conseils au comptoir : il est nécessaire de s’assurer que le patient a bien compris la nature de sa maladie, les objectifs du traitement et le mécanisme d’action succinct de chaque catégorie de médicaments qui lui sont prescrits. Une explication/démonstration de l’emploi des dispositifs d’inhalation est indispensable, ainsi que de souligner l’importance de l’observance rigoureuse du traitement. La vaccination antigrippale est recommandée aux personnes asthmatiques.

La BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)

- Diagnostic : la BPCO se caractérise par une limitation progressive, insidieuse et le plus souvent irréversible de la capacité (débit) respiratoire. Son diagnostic doit être évoqué, à partir de 40 ans, chez les patients présentant une toux chronique, une dyspnée (surtout si elle s’aggrave progressivement) ; tout particulièrement chez le tabagique (le tabac est la 1re cause de BPCO. La BPCO est classée en 4 stades de sévérité ; le stade I est défini par un rapport VEMS/CV (volume expiré maximal à la 1re seconde/capacité vitale, correspondant en pratique au volume expiré en 6 secondes) inférieur à 0,7.

- Évolution : elle se fait progressivement, en l’absence de prise en charge efficace, vers l’insuffisance respiratoire. Cette évolution progressive peut être associée à des épisodes d’exacerbation brutale liés à une infection bronchique ou pulmonaire. Ces épisodes infectieux entraînent une décompensation respiratoire, autrement dit une poussée d’insuffisance respiratoire aiguë, qui peut être fatale.

- Traitement/surveillance : sevrage tabagique (impératif), réhabilitation respiratoire, bronchodilatateurs (bêta-2 mimétiques, anticholinergiques ; éventuellement associés), corticothérapie inhalée, maintien d’une activité physique régulière, prise en charge des éventuelles comorbidités (cardiovasculaires, osseuses – ostéoporose, troubles du sommeil, dépression), oxygénothérapie de longue durée au stade d’insuffisance respiratoire sévère. L’auto suivi régulier par un minispiromètre électronique peut être utile.

- Conseils au comptoir : il convient d’encourager le patient tabagique à arrêter de fumer (une simple baisse de la consommation est inefficace) et de s’assurer d’un usage correct (avec une observance optimale) des aérosols-doseurs. Une suspicion d’exacerbation doit conduire à une consultation médicale urgente (une hospitalisation peut être nécessaire).

Les apnées du sommeil (syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil ou SAHOS)

- Diagnostic : le SAHOS est défini par la survenue durant le sommeil d’épisodes anormalement fréquents d’obstruction complète ou partielle des voies respiratoires, responsables d’interruptions (apnées, ou « pauses respiratoires ») ou de réductions significatives (hypopnées) de la ventilation (objectivées par des examens complémentaires : polygraphie ventilatoire nocturne, examen polygraphique du sommeil), associées à des manifestations cliniques liées à la fragmentation du sommeil, comme la somnolence diurne excessive (quantifiable par le score d’Epworth). La définition actuelle faire référence à l’association d’un indice d’apnées/hypopnées supérieur à 5 par heure à un sommeil non récupérateur et/ou à une somnolence diurne excessive.

- Évolution : le syndrome d’apnées du sommeil majorerait d’environ 50 % le risque de décès prématurés (par baisse de la concentration d’oxygène dans le sang), en multipliant pas 5 le risque d’hypertension artérielle, de cancer ou d’insuffisance coronarienne, par 4 celui de fibrillation atriale et par 3 de tachycardie. De plus, la multiplication des micro-réveils nocturnes, du fait de la fatigue/somnolence induite, augmente fortement le risque d’avoir un accident de la route (x 15) ou du travail (x 5) ; auquel il faut ajouter une majoration du taux de dépression, de diabète de type 2, de troubles mnésiques et d’accidents vasculaires cérébraux.

- Traitement/surveillance : perte de poids, ventilation nocturne en pression positive continue (PPC), port pendant le sommeil d’une orthèse d’avancée mandibulaire. Chirurgie ORL.

- Conseils au comptoir : recommandations diététiques propres à favoriser une réduction pondérale, souligner l’importance d’un usage quotidien de la PPC, déconseiller la prise de benzodiazépines ou d’hypnotiques, ainsi que d’alcool le soir.

La rhinite allergique

- Diagnostic : les symptômes clés du diagnostic sont représentés par des crises d’éternuement fréquentes et typiquement « en salves », un nez bouché, des picotements et démangeaisons intranasales, un écoulement clair et fluide, dont une partie se réalise dans l’arrière-gorge (écoulement postérieur) ce qui provoque une toux chronique, une diminution de l’olfaction et parfois du goût. Il peut s’y associer des signes auriculaires (sensation d’oreilles bouchées, baisse de l’acuité auditive). Il n’est pas rare qu’une rhinite allergique soit également à l’origine de troubles du sommeil rendant celui-ci insuffisamment réparateur. Enfin, une conjonctivite allergique (rougeur, larmoiement, démangeaisons) est souvent associée, réalisant une rhinoconjonctivite allergique. Il est important de distinguer au moment du diagnostic entre une rhinite saisonnière, ou intermittente (le plus souvent printanière), ou « rhume des foins » (pollens d’arbres ou de graminées ; une multisensibilisation à des antigènes différents peut se développer avec le temps), survenant chaque année à la même période, et une rhinite chronique dite encore perannuelle (allergènes « domestiques » : acariens, poils d’animaux, moisissures, blattes…). Il faut aussi penser à une possible allergie professionnelle.

- Évolution : une fois déclarée, une rhinite allergique perdure dans le temps de nombreuses années ; il est parfois observé une certaine atténuation des symptômes au cours du vieillissement. Outre l’impact sur la qualité de vie, le vrai danger d’une rhinite allergique est qu’elle fasse le lit d’un asthme (risque généralement évalué à environ 20 %) ; seule une désensibilisation bien menée peut neutraliser ce risque.

- Traitement/surveillance : la prise en charge comprend l’éviction de l’allergène (si cela est possible), le traitement symptomatique (anti-histaminique H1, chromones en pulvérisations nasales, corticothérapie nasale). Une désensibilisation (immunothérapie spécifique) est très efficace quand elle peut être envisagée. Si les injections sont longtemps restées la voie d’administration de référence, on a aujourd’hui largement recours à une désensibilisation par voie sublinguale (gouttes ou comprimés sous la langue). Moins contraignante que la voie sous-cutanée réalisée au cabinet de l’allergologue, ce mode d’administration en ambulatoire suppose toutefois un plan de prise bien suivi : alors que les injections sont hebdomadaires, la prise par voie orale est quotidienne. Aussi, chaque matin, à jeun, le malade devra prendre un comprimé ou un nombre de gouttes de solution d’allergène fixé par le médecin.

- Conseils au comptoir : informations concernant les moyens de destruction des acariens (1ers responsables de l’allergie perannuelle) ; orientation vers une consultation allergologique si les événements allergiques sont fréquents, mal tolérés et/ou en cas d’antécédents familiaux d’asthme.

Didier Rodde