La céphalée est un symptôme subjectif dont les causes sont très variables.
Les céphalées primaires, très fréquentes, comprennent les migraines (plus d’un migraineux sur deux ne seraient pas diagnostiqués), les céphalées de tension et les algies vasculaires de la face. Elles sont en rapport avec l’activation de systèmes nociceptifs céphaliques en l’absence de lésions sous-jacentes.
Les céphalées secondaires ont des causes variées, pouvant être très graves : accident vasculaire cérébral, dissection carotidienne, artérite temporale (maladie de Horton), encéphalopathie hypertensive…
La migraine est une véritable maladie chronique frappant 3 femmes pour 1 homme et débutant presque toujours avant 40 ans. Son diagnostic repose sur les critères établis en 1988 (révisés en 2004) par la Société Internationale de la Migraine, imposant au moins 5 crises, et sur un « trépied » clinique simple : une évolution par crises récurrentes (durant de 4 à 72 heures sans traitement) séparées par des intervalles libres de toute douleur, des caractéristiques sémiologiques propres et un examen clinique normal.
Dans tous les cas, la douleur (liée à une dilatation de certains vaisseaux cérébraux) est typiquement pulsatile (néanmoins ce caractère n’est parfois présent qu’à l’acmé de la crise) et siège d’un seul côté (mais une douleur bilatérale n’exclut pas une migraine), pas obligatoirement toujours le même, a une intensité variable, obligeant le plus souvent à arrêter toute activité. Autre signe évocateur : la douleur (dont l’intensité est variable d’une crise à l’autre) est aggravée par les efforts, la lumière et le bruit. Les nausées sont très fréquentes, mais les vomissements beaucoup moins.
La crise de migraine sans aura (la plus fréquente avec environ 80 % des cas) est souvent précédée de signes annonciateurs, comme des troubles de l’humeur, une asthénie, ou au contraire une euphorie, des bâillements, une somnolence ou encore une sensation de faim.
Dans la crise de migraine avec aura, la douleur est précédée ou accompagnée de symptômes transitoires, comme une tache aveugle se déplaçant dans le champ de vision, pouvant être bordée d’un arc très lumineux formé de lignes brisées dessinant des fortifications à la Vauban (constituant alors le « fameux » scotome scintillant), des sensations de points lumineux, une vision floue, des troubles du langage…
Il peut être difficile de distinguer une migraine authentique d’une céphalée de tension, qui est une céphalée diffuse, non pulsatile, légère à modérée, non invalidante, non aggravée par l’effort physique et sans troubles digestifs.
La migraine de l’adulte est souvent la maladie d’une vie, s’atténuant fréquemment avec l’âge.
La migraine de l’enfant, qui disparaît dans un cas sur deux à l’âge adulte, se distingue de celle de l’adulte par des crises plus courtes, une localisation bilatérale plus fréquente, des troubles digestifs souvent au premier plan et une fréquente pâleur inaugurale.
L’algie vasculaire de la face est la plus fréquente des céphalées liée au nerf trijumeau. Il s’agit d’une douleur périorbitaire unilatérale extrêmement intense, évoluant par crises pluriquotidiennes de courte durée (15 à 180 minutes), durant des périodes plus ou longues (plusieurs semaines), pouvant se répéter plusieurs fois par an. Des nausées et des vomissements, ainsi qu’une photophobie et/ou une phonophobie unilatérales peuvent être associées.
Toute céphalée inhabituelle chez un patient de plus de 50 ans doit faire évoquer une possible maladie de Horton (artérite temporale). Elle peut s’accompagner de troubles visuels, de signes inflammatoires au niveau des artères temporales, d’une fièvre et d’une altération de l’état général.
Enfin, il ne faut pas méconnaître un éventuel glaucome aigu devant une douleur sévère centrée sur un globe oculaire, associée à une rougeur oculaire, une baisse de l’acuité visuelle et/ou la présence de halos lumineux autour des objets, ou encore une intoxication au monoxyde de carbone (céphalée présente dans 90 % des cas), une sinusite aiguë (céphalées intenses augmentées par le fait de pencher la tête en avant ou de se coucher)…
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