Stratégie thérapeutique

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Publié le 05/05/2014

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Le traitement du cancer de la prostate est adapté à chaque situation, en fonction du patient (comorbidités, espérance de vie, retentissement symptomatique), de l’étendue et de l’agressivité de la tumeur et du niveau de risque évolutif associé.

Cancer localisé à faible risque.

Pour éviter une prise en charge inutile, source de complications iatrogènes, un traitement curatif est proposé si l’espérance de vie excède 10 ans. Les stratégies proposées ont des résultats similaires et très positifs (moins de 10 % de rechute) mais des effets secondaires différents.

- Prostatectomie radicale. L’exérèse de la prostate et des vésicules séminales par cœlioscopie entraîne presque systématiquement une incontinence urinaire régressant en quelques semaines à quelques mois chez 90 % des patients. L’impuissance quasiment de règle est moins réversible. Une radiothérapie et/ou une hormonothérapie adjuvantes peuvent être proposées.

- Radiothérapie externe. Les effets secondaires surviennent deux à trois semaines après le début du traitement : irritation cutanée, asthénie, inflammation vésicale et urétrale, rectite parfois tenace. La survenue tardive d’une incontinence urinaire est devenue plus rare, mais un trouble de l’érection affecte 50 % à 70 % des patients.

- Curiethérapie. L’implantation d’une source radioactive temporaire (iridium 192) ou permanente (iode 125) dans la prostate (brachythérapie) permet de contrôler des tumeurs très localisées, à faible risque, dans une glande ‹ 50-60 g, au prix d’une irritation vésicale modérée mais souvent durable (cystite, hématurie voire rétention urinaire traitée par alpha-bloquants et anti-inflammatoires non stéroïdiens). On observe aussi souvent une rectite ou une proctite (spasmes, douleurs hémorroïdaires, saignements, diarrhées, etc.). Cette technique préserve la fonction sexuelle chez 70 % des patients. Elle peut être associée à une radiothérapie externe et précédée d’une hormonothérapie.

- Ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU = High Intensity focused ultrasound). Le tissu cancéreux est coagulé par la chaleur induite par des ultrasons délivrés par voie endorectale, sous anesthésie générale. Ce traitement s’adresse à des patients dont l’espérance de vie est d’au moins 7 ans, chez lesquels la tumeur évolue peu, est de faible volume, avec un taux de PSA ‹ 15ng/mL. Sa tolérance globale est satisfaisante : il peut induire un trouble de l’érection et un rétrécissement urétral et vésical.

- Cryothérapie. Le tissu cancéreux est détruit par congélation, au contact d’une cryosonde, sous contrôle échographique. La cryothérapie est proposée à un patient chez lequel la radiothérapie ou la curiethérapie n’ont pas donné de résultats satisfaisants ou chez un patient › 70 ans atteint d’une tumeur localisée.

D’autres techniques font l’objet d’essais : radiothérapie à modulation d’intensité, protonthérapie, hadronthérapie (carbone-thérapie), photothérapie vasculaire dynamique (PDT), etc. Dans tous les cas, l’efficacité est validée par le suivi du taux du PSA.

- Surveillance active. Lorsque l’espérance de vie du patient est ‹ 10 ans et que la tumeur est bien différenciée, on se contente de doser le PSA et de réaliser un toucher rectal tous les 6 mois, de réaliser une biopsie 1 an après le diagnostic puis tous les 2 à 3 ans. Un traitement n’est alors justifié que si la maladie progresse.

Cancer localisé à risque intermédiaire.

Le traitement repose sur une radiothérapie externe ou une prostatectomie avec curage ganglionnaire systématique, ou sur une radiothérapie externe. Une curiethérapie associée ou non à une hormonothérapie brève (6 mois) constitue une alternative.

Cancer localisé à risque élevé ou cancer localement avancé.

Le traitement repose sur une radiothérapie externe associée à une hormonothérapie prolongée (3 ans). Dans certains cas, une prostatectomie totale étendue est proposée, associée ou non à une radiothérapie externe et à une hormonothérapie.

Cancer avec atteinte des ganglions pelviens.

Le traitement de référence est l’hormonothérapie de longue durée, mais la prostatectomie totale, la radiothérapie externe ou l’abstention avec surveillance constituent des alternatives.

Cancer métastasé.

Le traitement permet simplement d’augmenter la durée et la qualité de vie du patient. Reposant sur une hormonothérapie de longue durée, ou, en cas de résistance, sur une chimiothérapie, il est accompagné de soins de support (prise en charge de la iatrogénie, traitement antalgique, soutien psychologique, soutien social).