Traitement

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Publié le 18/03/2019

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C’est en 2011 que le traitement de l’hépatite C a connu une évolution majeure avec l’arrivée des antiviraux d’action directe (AAD), une famille alors inaugurée par le télaprévir et le bocéprévir. Depuis 2014, la commercialisation d’AAD actifs sur tous les génotypes (dits pangénotypiques) a simplifié et raccourci le traitement, sauf cas particuliers individuels. Ces médicaments ciblent diverses protéines fonctionnelles intervenant dans la réplication du VHC (protéase NS3/4A, ARN-polymérase NS5B, protéine NS5A). De plus, ces AAD ont un meilleur profil de tolérance et des durées d’administration plus courtes que les interférons utilisés jadis.

L’objectif du traitement est d’obtenir une réponse virologique soutenue, avec indétectabilité de l’ARN viral : elle réduit l’inflammation et donc la fibrose hépatique, le risque de cirrhose et in fine celui de carcinome hépatique. Ce traitement permet de guérir l’infection chez plus de 90 % des patients car le VHC ne peut produire de matériel génétique capable de s’intégrer au génome de son hôte. Le génotype 3 est le plus difficile à éradiquer ; le génotype 1, le plus fréquent en France (60 % des cas) est, avec le génotype 4, celui qui répond le mieux aux AAD.

Les associations pangénotypiques garantissent désormais plus de 90 % de guérison avec une tolérance satisfaisante (maux de tête, asthénie, nausées, insomnies, prurit dominent). La durée du traitement est comprise entre 8 et 24 semaines selon le type d’association thérapeutique et le profil du patient ; elle est généralement de 12 semaines. Deux options équivalentes, ayant une efficacité voisine de 100 %, sont privilégiées en première intention, quel que soit donc le génotype du VIH :

- Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) administré pendant 12 semaines, sans adjonction de ribavirine chez la majorité des patients.

- Maviret (glécaprévir + pibrentasvir) en traitement de 8 semaines (sans cirrhose) à 12 semaines (avec cirrhose ; 16 semaines si génotype 3) ; efficacité particulière chez le sujet insuffisant rénal ou hémodialysé.

S’y adjoignent trois autres associations d’AAD :

- Vosevi (sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprévir), sans adjonction de ribavirine, avec traitement de 8 à 12 semaines avec une efficacité démontrée chez les sujets en échec des AAD après 12 semaines de traitement, quel que soit le génotype viral.

- Harvoni (ledipasvir + sofosbuvir), recommandé dans l’hépatite C de génotype 1 en l’absence de cirrhose ; traitement de 12 semaines (patient sans cirrhose ou avec cirrhose mais association à la ribavirine) ou de 24 semaines (patient avec cirrhose, sans association à la ribavirine).

- Zepatier (grazoprévir + elbasvir), en traitement de 12 à 16 semaines avec ou sans ribavirine, constituant une option pour les hépatites de génotype 1 et 4 avec ou sans cirrhose compensée.

Le sofosbuvir (Sovaldi) et le daclatasvir (Daklinza) sont commercialisés isolément. Le premier est prescrit en association. Le second est associé au sofosbuvir chez des patients atteints d'une infection de génotype 1 ou 4 avec ou sans cirrhose ; il est associé au sofosbuvir et à la ribavirine chez des patients atteints d'une infection de génotype 3 avec cirrhose compensée et/ou en échec à un précédent traitement.

La ribavirine (Rébétol, Ribavox) est utilisée que chez les patients présentant une cirrhose au prix d’un risque d’anémie et d’hyperbilirubinémie : elle est notamment associée au traitement par Epclusa ou par Harvoni en fonction du score hépatique de Child-Pugh. L’interféron n’est plus du tout indiqué dans le traitement de l’hépatite C.

La mesure de la charge virale 12 semaines après l’arrêt du traitement est indispensable. Elle est alors indétectable dans plus de 95 % des cas, signant donc une guérison virologique. Dans les 5 % de cas restant, le patient doit faire l’objet d’un suivi spécialisé. Une mesure de la charge virale à J0, J2 puis aux semaines 1, 2 et 4 permettrait d’anticiper l’efficacité du traitement dont la durée pourrait être réduite à 6 ou 8 semaines chez 50 % des patients (génotypes 1a, 1b et 3, y compris chez ceux qui ont une fibrose avancée) : cette stratégie non validée par les AMM limiterait le risque iatrogène et économiserait des médicaments qui, de ce fait, deviendraient accessibles à plus de patients.

Tous les patients porteurs du VHC peuvent depuis 2017 accéder à un traitement par AAD, quel que soit le degré de la fibrose hépatique. Notamment, les patients atteints d’une hépatite C aiguë doivent également être pris en charge dans les plus brefs délais, sans attendre une éventuelle guérison spontanée, pour diminuer le risque de contamination de l’entourage. La prise en charge des sujets présentant une forme chronique les moins atteints vise à ralentir l’évolution de la fibrose, à prévenir ses complications, à éviter les manifestations extra-hépatiques et, là encore bien sûr, à limiter la transmission du virus. Les chiffres sont éloquents : un traitement par AAD de seconde génération a été initié chez 40 personnes en 2013, 8 700 en 2014 et plus de 14 000 en 2015. Un traitement a été initié chez environ 22 600 personnes entre 2014 et 2015, 20 300 d’entre elles ayant été guéries.