Un écosystème pour une prise en charge globale du patient

Publié le 20/05/2019

Article réservé aux abonnés

Née il y a dix-huit mois, aux confins de l’Indre-et-Loire et du Loir-et-Cher, la CPTS Asclépios a déjà plusieurs réalisations à son actif. Ce qui lui vaut d’être considérée aujourd’hui comme l'un des laboratoires de cette nouvelle forme d’exercice coordonné.

Asclépios a réussi ce tour de force de créer sur un territoire de 50 km un écosystème d’environ 220 médecins, pharmaciens, kinésithérapeutes, dentistes, diététiciennes et infirmiers, pour une prise en charge holistique du patient. Et ce en totale cohérence avec les usages des professionnels de santé et les habitudes d’une population de 50 000 habitants.

Ce respect des pratiques de chacun a sans aucun doute contribué à une bonne entente entre les professionnels de santé. L’autonomie organisationnelle que leur confère la CPTS a eu raison des dernières réticences. Une confiance s’est instaurée qui leur permet désormais de bâtir des projets communs « à partir d’un diagnostic territorial », comme le définit le Dr Jean-Michel Lemettre, médecin généraliste à Amboise et vice-président de la CPTS. Car les projets sont toujours construits sur la base d’un constat, ancrés dans le territoire d'Amboise-Montrichard-Bléré.

Ainsi, dans cette région agricole, 20 % des cas de BPCO surviennent chez des non-fumeurs, 80 % de ces patients étant adhérents de la MSA. Forts de cet enseignement, Gilles Conan, pharmacien à Amboise et trésorier de la CPTS, ainsi que six autres confrères se sont associés dans un protocole avec l’assureur pour proposer un dépistage à ces assurés, en majorité céréaliers ou éleveurs laitiers. Un courrier leur a été envoyé les informant de la possibilité de réaliser une spirométrie chez leur pharmacien. En cas de résultats positifs, un courrier est transmis au médecin traitant, qui adresse ensuite le patient au pneumologue. Le succès remporté par les pharmaciens a convaincu les spécialistes. « À tel point que les pneumologues chargent désormais les pharmaciens de ramener dans le circuit de soins des patients qui s’en étaient éloignés », se félicite Gilles Conan.

30 euros par spirométrie

L’accès au médecin traitant, « typiquement du ressort d’une CPTS », comme le rappelle le Dr Lemettre, fait également l’objet d’un projet. Les médecins généralistes de la CPTS ont ainsi aménagé leur agenda afin de réserver un quart d’heure chaque jour, à la prise en charge de soins non programmés de patients dépourvus de médecin traitant. « Nous le faisions déjà pour les touristes, alors pourquoi ne pas garantir cette prise en charge à notre population ? », expose le médecin généraliste. Autre exemple, portant cette fois sur les liens ville hôpital. La CPTS a mis en place un protocole pour une prise en charge des patients à l'issue d’une chirurgie ambulatoire. « Auparavant nous n’étions pas informés quand un patient sortait de l’hôpital, ce qui pouvait conduire à des situations critiques. Le travail en CPTS a permis de développer des parcours de soins pertinents à la suite de ces actes chirurgicaux et d’identifier l’équipe – médecin, kinésithérapeute, pharmacien — nécessaire à une prise en charge dans les meilleurs délais »,témoigne le Dr Lemettre.

La rémunération des professionnels de santé, pré requis au bon fonctionnement d’une CPTS sur la durée, est désormais acquise. Après un budget de 50 000 euros alloué par l'ARS en 2018, Asclépios s’est vue doter pour 2019 d’un budget similaire ainsi qu'un budget d'initiation de 20 000 euros. Les pharmaciens qui ont investi le protocole BPCO, et 450 euros dans un spiromètre, ont déjà été gratifiés de 30 euros pour chaque spirométrie. La CPTS, qui atteint peu à peu sa vitesse de croisière, projette désormais de lancer des formations « communes et croisées » à l’intention de ses membres : le pharmacien va proposer l’iatrogénie, le podologue, le pied du diabétique, le kiné, le risque de chute… Preuve qu’Asclépios n’est jamais à court d’idées.