Les principaux médicaments
Voie sublinguale : extrait allergénique standardisé de pollen de graminées de fléole des prés – Grazax, buprénorphine – Subutex et Temgésic, fentanyl – Abstral, Nicotine – Nicotinell et NiQuitin (comprimés à sucer), Nicorette Microtab (comprimés sublinguaux), pastilles à sucer (Nicopass), Nicogum, Nicorette, Nicotinelle et NiQuitin (gommes à mâcher), isosorbide – Isocard, desmopressine – Minirinmelt, trinitrine – Natispray, oligothérapie…
Formes orodispersibles et lyophilisats : aripiprazole – Abilify, donépézil – Aricept, paracétamol – Dolipraneoro et Efferalganodis, rizatriptan – Maxaltlyo, olanzépine – Zyprexa velotab, dompéridone - Oropéridys…
Mécanismes d’action
Dans les formes d’administration transmuqueuses buccales (sublinguale et perlinguale) il existe un passage direct du médicament dans la circulation sanguine (dans la veine cave supérieure), sans altération digestive et sans effet de premier passage hépatique, avec une cinétique proche de celle d’une injection intraveineuse.
Les formes orodispersibles, qui concernent des principes actifs très divers, se dissolvent rapidement, (presque instantanément en ce qui concerne les lyocs), facilitent la prise quand on ne dispose pas de boisson, ce qui permet une absorption sans délai, très utile quand la rapidité de la prise est nécessaire (cas des triptans antimigraineux par exemple), ou qu’on souhaite prendre « plus discrètement » le médicament (Lévitra), quand le patient a des difficultés à avaler (notamment les personnes âgées), ou encore en psychiatrie pour s’assurer que le patient a effectivement pris son médicament.
Dans certains cas, il n’est pas exclu qu’il puisse exister pour ces dernières un passage partiellement transmuqueux.
On peut conseiller aux patients présentant une sécheresse buccale de boire un peu d’eau avant l’administration du médicament.
Le fentanyl est un très puissant agoniste des récepteurs opioïdes mu.
La buprénorphine est un agoniste – antagoniste mixte (lui conférant un « effet plateau ») vis-à-vis des récepteurs morphiniques : elle exerce un effet antalgique et supprime les effets de manque aux opiacés.
Les substituts de la nicotine ont pour objectif, à une posologie soigneusement adaptée, de réduire les symptômes de sevrage associés à l’arrêt du tabac et ainsi d’augmenter la probabilité d’une abstinence durable. Les comprimés sublinguaux ou à sucer ainsi que les gommes à mâcher présentent des cinétiques comparables.
L’aripiprazole est un antipsychotique agoniste des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5-HT1a et antagoniste 5-HT2a.
Les triptans sont des agonistes sélectifs des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1.
Les dérivés nitrés sont des donneurs de monoxyde d’azote (NO).
La desmopressine entraîne une réabsorption hydrique au niveau rénal.
Le mécanisme principal de la « désensibilisation » passerait par baisse de la production du récepteur aux IgE par les lymphocytes B et par une diminution de l’activation des éosinophiles et des mastocytes.
Dans quelles situations cliniques ?
Le cas de l’homéopathie ne sera pas traité ici.
Voie sublinguale :
- Effentora, Abstral et Actiq sont indiqués dans le traitement des accès douloureux paroxystiques des patients cancéreux recevant déjà un traitement de fond opioïde.
- Temgésic : douleurs intenses, d’origine en particulier postopératoires ou cancéreuse.
- Grazax : traitement de la rhinite et de la conjonctivite allergiques déclenchées par les pollens de graminées chez les adultes et les enfants à partir de 5 ans, ayant une symptomatologie clinique imputable à une allergie aux pollens de graminées avec confirmation diagnostique par un test cutané positif aux pollens de graminées et/ou la présence d’IgE spécifiques à ces derniers. Il s’agit du premier médicament d’immunothérapie spécifique présenté en comprimé sublingual à recevoir une AMM (accordée au début 2011).
- Isocard et Natispray : traitement préventif (à très court terme) et curatif de la crise d’angor.
- Lévitra : dysfonction érectile.
- Minirinmelt : diabète insipide et énurésie nocturne.
- Nicotine : aide au sevrage tabagique.
- Subutex : traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacées (héroïne), dans le cadre d’une stratégie thérapeutique globale de prise en charge médicale, sociale et psychologique.
Formes orodispersibles et lyoc :
- Abilify : schizophrénie et épisodes maniaques des troubles bipolaires.
- Aricept : traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer.
- Lévitra : dysfonction érectile
- Maxaltlyo : traitement de la douleur lors des accès migraineux.
- Oropéridys : nausées, vomissements, sensations de distension épigastrique.
- Otrasel : maladie de Parkinson.
- Spasfon lyoc : douleurs spasmodiques du tube digestif, des voies biliaires, des voies urinaires et en gynécologie.
Et aussi : Oxynormoro (oxycodone : douleurs sévères), Risperdaloro (rispéridone : antipsychotique), Séglor lyoc (dihydroergotamine : traitement de fond de la migraine), Solupred orodispersible (prednisolone : corticothérapie), Vogalib (métopimazine : nausées et vomissements), Zomigoro (zolmitriptan : crise de migraine), Zyprexa Velotab (olanzépine : antipsychotique).
Posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise
Recommandations générales concernant la voie sublinguale :
- Abilify : 10 ou 15 mg/jour en une seule prise.
- Aricept : 5 ou 10 mg par jour en une prise unique le soir, au coucher.
- Fentanyl
Comprimé sublingual :
- Abstral : les comprimés doivent être placés directement sous la langue, le plus loin possible et y fondre entièrement, sans être ni sucés ni mâchés. Les patients ne doivent pas manger ni boire avant la dissolution complète. Si une analgésie adéquate n’est pas obtenue dans les 15 à 10 minutes, un second comprimé peut être administré. Si cela s’avère insuffisant, il faut envisager l’utilisation du dosage immédiatement supérieur doit être envisagé lors de l’accès douloureux paroxystique suivant.
Comprimé gingival :
- Actiq : le comprimé doit être placé contre la face interne de la joue et celui-ci doit être déplacé, grâce à l’applicateur, contre la muqueuse afin d’améliorer l’absorption du principe actif. Il faut laisser fondre le comprimé (environ 15 minutes) sans le sucer, le mâcher ou le croquer, car l’absorption est plus rapide à travers la muqueuse buccale que par voie digestive.
- Effentora : les comprimés doivent être retirés de l’emballage juste avant d’être placés entre la gencive et la joue ou sous la langue et se dissolvent en général entre 14 et 25 minutes. Après 30 minutes, tous les morceaux de comprimés restants peuvent être avalés avec un verre d’eau. Les comprimés ne doivent être ni brisés, écrasés, avalés, sucés ou mâchés.
Il ne faut rien boire ni manger tant que le comprimé demeure dans la bouche.
- Minirinmelt : posologie initiale est de 60 microgrammes 3 fois par jour pour le diabète insipide et de 120 microgrammes en une prise le soir dans l’énurésie nocturne. La posologie doit être lentement ajustée.
- Grazax : un lyophylisat oral par jour. Le comprimé doit être libéré de la plaquette avec des doigts secs et propres et déposés immédiatement sous la langue où il se dissout instantanément. Il ne faut pas déglutir pendant au moins 1 minute et n’absorber ni aliment, ni boisson durant les 5 minutes qui suivent. Par prudence, il est recommandé que la première administration soit effectuée sous surveillance médicale pendant 20 à 30 minutes. Il est recommandé de commencer le traitement au moins 4 mois avant la date prévue du début de la saison des pollens de graminées. S’il n’est débuté que 2 à 3 mois avant, il est néanmoins possible d’observer une certaine efficacité. Une durée de traitement de 3 ans est préconisée.
- Isocard : 1 pulvérisation à renouveler 2 à 3 fois dans un intervalle de 2 à 3 minutes.
- Lévitra : 1 cp à 10 mg, environ 1 heure avant l’activité sexuelle. La forme orodispersible 10 mg n’est pas bioéquivalente à Lévitra 10 mg comprimé pelliculé (elle est légèrement supérieure).
- Maxaltlyo : 1 dose de 10 mg, pouvant être répétée 2 heures après. Il ne faut pas dépasser 2 prises par période de 24 heures.
- Nicotine :
Comprimés sublinguaux (Nicorette Microtab : 30 comprimés dosés à 2 mg par jour au maximum).
Les comprimés et pastilles à sucer doivent être conservés en bouche jusqu’à dissolution complète (Nicopass : une dizaine de pastilles à 1,5 mg par jour, sans dépasser 30. NiQuitin : la posologie maximale est de 15 comprimés à 2 mg et 11 pour les comprimés à 4 mg).
Les gommes à mâcher doivent être mâchées une première fois, conservée contre une joue pendant environ 10 minutes, puis mâchée très lentement une vingtaine de fois durant 20 minutes. Chaque gomme doit être conservée en bouche durant environ 30 minutes (Nicorette, Nicotinell : 30 gommes par jour au maximum pour les gommes dosées à 2 mg et 15 pour les gommes dosées à 4 mg).
- Oropéridys : 1 à 2 cp à 10 mg, 3 ou 4 fois par jour.
- Otrasel : 1 lyophilisat dosé à 1,25 mg à placer sous la langue, le matin, 5 minutes au moins avant le petit-déjeuner. Le patient ne doit pas manger, boire, se rincer ou se laver la bouche durant les 5 minutes qui suivent afin que la sélégiline soit absorbée au niveau prégastrique.
- Spasfon lyoc : 2 lyophilisats à prendre au moment de la crise à laisser fondre sous la langue ; à renouveler en cas de spasmes importants.
- Subutex : le comprimé doit impérativement être maintenu sous la langue jusqu’à dissolution complète, ce qui prend habituellement 5 à 10 minutes. La buprénorphine est soumise à un important effet de premier passage hépatique en cas de prise orale quand le produit est avalé, ce qui entraîne une baisse de l’effet. L’ajustement se fait par paliers successifs en recherchant la dose d’entretien efficace. La posologie maximale figurant dans l’AMM est de 16 mg par jour.
- Temgésic : la posologie doit être adaptée en fonction de la douleur. En moyenne, 1 à 2 cp dosés à 0,2 mg par prise, 3 fois par jour.
Quelques cas particuliers
Grossesse et allaitement.
Sauf nécessité absolue, les opioïdes ne doivent pas être utilisés durant la grossesse. L’allaitement doit être évité durant le traitement et ne peut reprendre qu’au moins 48 heures après la dernière administration.
Les substituts nicotiniques peuvent être utilisés au cours de la grossesse chez les femmes très dépendantes, avec l’objectif d’un arrêt complet du tabagisme et du traitement avant le 3e trimestre.
Par principe, il n’est pas conseillé d’initier une immunothérapie spécifique durant la grossesse.
Insuffisance rénale ou hépatique
La posologie de la plupart de ces produits doit être adaptée en fonction de la clairance rénale du patient. Une insuffisance rénale ou hépatique sévère peut représenter une contre-indication.
Personnes âgées.
Une adaptation posologique est souvent nécessaire chez les sujets âgés.
Vigilance requise
Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.
La buprénorphine, ainsi que les opioïdes en général, ne doivent pas être utilisés en cas d’insuffisance respiratoire ou hépatique sévère, ainsi qu’en cas d’intoxication alcoolique aiguë.
Les comprimés sublinguaux de nicotine sont contre-indiqués en cas d’infarctus du myocarde récent (3 mois), d’angor instable, de troubles du rythme cardiaque sévère et d’accident vasculaire cérébral récent.
Quelle que soit la forme d’administration, la prudence s’impose pour les substituts nicotiniques en cas d’ulcère gastrique ou duodénal en évolution.
Les dérivés nitrés ne doivent pas être utilisés avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, notamment le vardénafil : risque d’hypotension importante.
Le vardénafil ne doit pas être associé non plus avec les inhibiteurs de protéase : risque d’hypotension sévère.
L’emploi des triptans est contre-indiqué avec les IMAO, l’ergotamine et les dérivés de l’ergot de seigle, en cas d’accident vasculaire cérébral, d’hypertension artérielle non contrôlée et de pathologie coronarienne.
L’immunothérapie spécifique par voie sublinguale est classiquement contre-indiquée (contre-indications relatives) s’il existe un état inflammatoire de la muqueuse buccale associé à des symptômes sévères (lichen plan buccal, mycose buccale…), en cas d’asthme non contrôlé ou sévère ou en cas d’affections malignes ou de maladies systémiques affectant le système immunitaire (déficits immunitaires, maladies auto-immunes, maladies à complexes immuns). Elle doit être interrompue en cas de chirurgie buccodentaire, jusqu’à cicatrisation de la cavité buccale.
Effets indésirables.
Tous les morphiniques exposent aux mêmes types d’effets indésirables : dépression respiratoire, somnolence, étourdissement, hypotension, céphalées, asthénie, nausées, vomissements, constipation, hallucinations, prurit.
Les effets indésirables de la buprénorphine dépendent du seuil de tolérance, plus élevé chez les toxicomanes que dans la population générale. Il faut prendre garde à une possible dépression respiratoire, surtout lors des premières prises et à posologie élevée.
Les triptans peuvent induire, notamment, des troubles du système nerveux central (somnolence, étourdissements…), des palpitations, des bouffées de chaleur.
Les effets indésirables des substituts nicotiniques sont essentiellement en rapport avec une utilisation inadéquate, comme le décollement d’une prothèse dentaire avec les gommes ou des brûlures pharyngées ou d’estomac ou encore des hoquets avec les pastilles et les gommes. Un surdosage en nicotine se traduit par des palpitations, une insomnie, une diarrhée ou une sensation de bouche pâteuse.
Les dérivés nitrés peuvent entraîner des céphalées (dose-dépendantes), une hypotension artérielle, des bouffées de chaleur et des troubles digestifs (nausées, vomissements).
Un surdosage de desmopressine peut conduire à une intoxication par l’eau avec hyponatrémie : céphalées, nausées, vomissements, anorexie, prise de poids rapide, état confusionnel.
L’immunothérapie spécifique par voie sublinguale bénéficie d’une excellente tolérance. Ses effets indésirables sont essentiellement représentés par un prurit buccal ou auriculaire, un œdème buccal, une irritation pharyngée, des éternuements. Des réactions générales sont également possibles : sensation de chaleur, de malaise général…
Les interactions médicamenteuses.
Prudence lors d’association entre l’aripiprazole et d’autres produits interagissant avec les cytochromes CYP3A4 ou CYP2D6.
L’administration d’alcool ou d’autres dépresseurs du système nerveux central conjointement à celle de fentanyl peut majorer le risque de sédation, de dépression respiratoire ou d’hypotension. Il en est de même des inhibiteurs puissants du cytochrome CYP3A4.
L’emploi du vardénafil est déconseillé avec la doxazosine, l’itraconazole et le kétoconazole. Prudence en cas d’association avec les autres alphabloquants à visée urologique et la clarithromycine.
Le propranolol augmente la concentration plasmatique des triptans. Ces derniers ont été impliqués dans la survenue d’un syndrome sérotoninergique en cas de prise concomitante d’un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.
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