Le modèle créé par James Reason, dit Swiss Cheese Model, consiste à superposer des tranches de gruyères, chacune symbolisant une barrière de sécurité. Si un individu commet une erreur et parvient donc, selon Reason, à passer au travers d’une tranche, l’intervention de la personne suivante dans la chaîne de responsabilité, stoppe en principe le phénomène. Il arrive parfois, comme dans le cas de l’injection de chlorure de magnésium à la place d’un sérum glucosé, qu’une série de négligences se succèdent. Résultat, les différentes étapes qui conduisent à l’accident s’enchaînent, et c’est le drame.
Des trous dans le fromage suisse
Publié le 26/01/2009
- 0 RéactionsCommenter
- Partager sur Facebook
Facebook
- Partager sur X
X
- Partager sur Linkedin
Linkedin
- Partager par mail
Mail
Article réservé aux abonnés
- 0 RéactionsCommenter
- Partager sur Facebook
Facebook
- Partager sur X
X
- Partager sur Linkedin
Linkedin
- Partager par mail
Mail
Source : Le Quotidien du Pharmacien: 2633
Difficulté d’approvisionnement
Digoxine Nativelle 0,25 mg en tension : quelle alternative ?
Pendant les jeux, l’exercice officinal continue
JO de Paris : pharmaciens, anticipez vos déplacements !
A la Une
Dispensation du produit létal : un rôle plus actif pour le pharmacien
Propositions de la CNAM
Dilemme autour des petites pharmacies