Dans quelles situations cliniques ?

Publié le 05/03/2015

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Le traitement des poussées fait appel aux antalgiques, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux corticoïdes.

Les traitements de fond sont essentiels car ils ont un effet structural démontré et leur emploi vise à obtenir une rémission clinique, ainsi qu’une amélioration clinique et radiographique.

Ces molécules possèdent un délai d’action de plusieurs mois, dont la durée est souvent conditionnée à la posologie. Alors que pendant longtemps leur concept d’emploi était de privilégier la tolérance au détriment de l’efficacité (en commençant par les molécules potentiellement les moins iatrogènes), les stratégies actuelles favorisent au contraire l’efficacité et la rapidité d’action en acceptant un risque iatrogène raisonnable et contrôlé.

Le méthotrexate est le traitement de fond de référence ; la voie sous-cutanée raccourcit le délai d’action et améliore parfois la tolérance digestive. C’est la molécule d’ancrage dans de nombreux protocoles d’association, de plusieurs traitements de fond entre eux ou avec les agents biologiques.

Les autres traitements de fond, notamment le léflunomide et la sulfasalazine, conservent leur intérêt, en particulier en cas d’inefficacité ou de mauvaise tolérance du méthotrexate. L’azathioprine, le cyclophosphamide et la ciclosporine, qui sont de puissants immunosuppresseurs, sont réservés à très situations très marginales.

Quant aux traitements biologiques (biothérapies), ils constituent une avancée thérapeutique majeure (efficacité de l’ordre de 70 %) dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont proposés dans les formes les plus sévères, à tous les stades de la maladie, très récente ou très ancienne. Le cadre habituel de leur emploi est représenté par une réponse insuffisante au méthotrexate ou à un autre traitement de fond bien conduit.

Enfin, la corticothérapie reste très utile, dans certaines indications particulières (surtout en injections locales), en limitant son emploi au minimum en raison de l’importance et de la sévérité potentielle de ses effets indésirables.