L'une des modifications annoncée au Congrès concerne les objectifs d’HbA1c pour les patients atteints de diabète type 2 (DT2), âgés de moins de 75 ans, sans comorbidité sévère ni insuffisance rénale chronique sévère ou terminale avec une espérance de vie de plus de 5 ans. La cible de 7 % reste la norme, mais il est désormais envisageable de viser une cible à 6,5 % à condition d'y arriver avec des modifications du mode de vie et des traitements ne provoquant pas d'hypoglycémie. Concernant les stratégies thérapeutiques du DT2, la nouvelle prise de position de la SFD fait état de plusieurs changements majeurs. L'un d'eux porte sur les patients de moins de 75 ans, avec un IMC < 35 kg/m², sans maladie athéromateuse avérée, ni insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique associée. En 2022 la stratégie change : le praticien a le choix entre trois possibilités en cas d’échec de la metformine : prescrire un inhibiteur de la DPP4 (iDPP4), un inhibiteur de SGLT2 (iSGLT2) ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 (AR GLP1) ; les sulfamides étant relégués loin derrière ces classes du fait, notamment, du risque hypoglycémique.
« La nouveauté, sans doute la plus importante, s’applique aux patients ayant une maladie athéromateuse avérée, une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique » note le Pr Patrice Darmon médecin endocrinologue diabétologue à l’Hôpital de la Conception à Marseille. En cas de maladie athéromateuse avérée, et toujours en association aux modifications du mode de vie et à la metformine, le choix devra se faire, comme en 2019, entre un iSGLT2 ou un AR GLP-1 ayant démontré un bénéfice cardiovasculaire (à savoir liraglutide, dulaglutide et, à un degré moindre, sémaglutide). « Mais ce qui est désormais préconisé est d’instaurer l'une ou l'autre de ces classes quel que soit le niveau de l’HbA1c, donc y compris chez les patients dont le contrôle glycémique est parfait. »
D’autre part, chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique ou d’insuffisance cardiaque, la stratégie à privilégier, après la metformine, est de donner un iSGLT2, là encore indépendamment du taux d'HbA1c. « Le contrôle de la glycémie reste toutefois essentiel dans la prise en charge d’un DT2, notamment pour prévenir le risque de complications microvasculaires, rappelle le professeur. Si l’on a prescrit l’un ou l’autre de ces médicaments à visée de protection cardiovasculaire ou rénale mais que l’HbA1c reste au-dessus des objectifs, il faudra intensifier le traitement pour optimiser le contrôle glycémique. »
Les plaies du pied diabétique
Ce congrès a aussi révélé les actualités dans la prise en charge du pied diabétique. Elle est l’une des complications du diabète qui a le moins bénéficié des progrès thérapeutiques ces vingt dernières années, et le taux d'amputations de membres inférieurs reste élevé, de l’ordre de 8 000 par an en France. Les deux objectifs en 2022 sont de mieux prévenir le risque d'amputation et de mieux guérir la plaie. De nouvelles approches préventives ont été développées comme les technologies digitales avec des objets connectés tels que des semelles capables de repérer les zones d’hyperpression et d’alerter sur le risque par l’intermédiaire de montres connectées, ou des tapis pouvant détecter les différences de température entre les deux pieds, qui sont des marqueurs de risque de survenue de plaie dans les 40 jours à venir.
Sur le volet thérapeutique, de nouvelles molécules sont à l’étude dans le domaine de l’artérite des membres inférieurs. Parmi ces médicaments, les anti-pcsk9, utilisés pour abaisser les taux de LDL-cholestérol et réduire les événements cardiovasculaires, ont démontré une réduction du risque d’amputation des membres. Autre molécule à l’étude : le rivaroxaban. Ce nouvel anticoagulant oral, inhibiteur direct du facteur Xa, a également prouvé son efficacité en termes de diminution des amputations des membres inférieurs. Par ailleurs, des progrès ont été réalisés dans la prise en charge des plaies via l’utilisation de pansements comportant une matrice TLC-NOSF. « D’autres systèmes plus complexes sont encore au stade expérimental, comme les patchs conçus à base des cellules sanguines des patients obtenues par centrifugation de sang au lit du patient ou encore l’oxygénothérapie topique précise le Dr Olivier Bourron endocrinologue diabétologue à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris. Ils apportent l’espoir d’une meilleure prise en charge thérapeutique des plaies du pied, avec une réduction du temps de cicatrisation et, on l’espère, une diminution du risque d’amputations. »
*Congrès annuel de la SFD du 22 au 25 mars 2022 à Nice
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