Quelques définitions
Nausées : envie imminente de vomir.
Vomissements : expulsion violente du contenu de l’estomac par la bouche.
Régurgitations : remontée passive, sans effort, du contenu de l’estomac dans l’œsophage.
Émétisant : substance ou comportement susceptible de provoquer des vomissements.
Un peu de physiopathologie
La nausée est une sensation confuse, se traduisant par une envie de vomir associée à une pâleur, une hypersalivation et une accélération du rythme cardiaque. Les nausées ne sont pas systématiquement suivies de vomissements. Le vomissement est provoqué par une contraction simultanée et violente du diaphragme, de l’abdomen, et des muscles de l’intestin et de l’estomac. Cette manifestation est à distinguer des reflux gastro-œsophagiens et des régurgitations, dont les mécanismes et l’étiologie sont complètement différents.
Centres du vomissement : action, réaction
Les causes des nausées et des vomissements sont diverses. Ces phénomènes peuvent être liés à l’environnement olfactif ou visuel, à une perte des repères de l’équilibre, à l’état physiologique tel que la grossesse, à une infection ou à une intoxication. Plus précisément, le vomissement est déclenché par une stimulation des centres du vomissement, dans le cerveau. Les voies de stimulation sont multiples, au niveau périphérique (tube digestif), du système vestibulaire (équilibre) ou de la zone cérébrale qui contrôle les odeurs ou les émotions. Ce réflexe fait intervenir des neurotransmetteurs excitateurs dont la sérotonine (5HT3) et la dopamine (D2), l’histamine H1 et la substance P (neurokinine 1). Les récepteurs de ces neurotransmetteurs sont les cibles thérapeutiques des médicaments antiémétiques (sétrons, aprépitant…).
Les médicaments qui font vomir
Les nausées et les vomissements sont des effets indésirables largement rapportés, avec un niveau de sévérité plus ou moins élevé selon les médicaments et la dose utilisée. Les médicaments émétisants, dont les antimitotiques utilisés en chimiothérapie, entraînent une libération de neuromédiateurs stimulant les centres du vomissement. En oncologie, on distingue les vomissements induits aigus, survenant dans les vingt-quatre premières heures après le traitement.
Les vomissements retardés surviennent après 24 heures. Des vomissements peuvent survenir avant le début du traitement : on parle de vomissements anticipés, dont la cause est plus d'ordre émotionnel. Les vomissements peuvent également être un signe d’intoxication médicamenteuse (le surdosage en vitamine D chez l’enfant par exemple).
Les différents contextes de survenue
Des vomissements sont observés dans un contexte infectieux touchant la sphère digestive (gastro-entérite), mais aussi la sphère ORL (angine, rhinopharyngite). Des infections plus graves, dont la méningite, sont associées à des vomissements. En dehors des infections, les vomissements sont retrouvés dans le tableau clinique de la migraine ou des vertiges.
Le mal des transports, ou naupathie, est une cause fréquente de nausées et vomissements. Cette situation résulte d’une perturbation du fonctionnement de l’oreille interne et des zones de l’équilibre, se traduisant par une perception exagérée des balancements et des mouvements.
Enfin, la nausée des femmes enceintes est un phénomène physiologique fréquent au cours du premier trimestre ; une femme sur deux serait concernée. La nausée et les vomissements sont également un signe pouvant orienter le diagnostic de grossesse.
Les vomissements, signes d’une intoxication
Une intoxication alimentaire est toujours associée à des vomissements. À la pharmacie, une vigilance accrue est nécessaire pour prévenir les intoxications aux champignons, en rappelant les règles de cueillette et de cuisson.
Des nausées et des vomissements prolongés au sein d’un même foyer, associés à des maux de tête et des vertiges, suggèrent une intoxication au monoxyde d’azote (CO).
Des complications à prévenir
Les principales complications des vomissements sont la déshydratation, avec risque de perturbations hydroélectrolytiques (hypokaliémie) et de troubles cardiaques consécutifs, et l’étouffement par fausse route (syndrome de Mendelson). Ces complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital. D’autres complications sont observées, notamment les traumatismes causés par la violence des contractions.
Les mots du conseil
La prise en charge d’une plainte de nausées et vomissements à l’officine implique d'évaluer la sévérité des manifestations. La cause est un critère d’orientation, qu’il convient de croiser avec l’état du patient et les antécédents médicaux. L’âge est un facteur de gravité, en raison du risque accru de déshydratation d’installation rapide. La présence de signes d’alerte, dont la fièvre ou une perte de poids, la durée des symptômes et leur fréquence, sont les autres critères à prendre en compte pour décider d’une intervention pharmaceutique ou d’une consultation médicale.
Première intention : les conseils hygiénodiététiques
Le premier réflexe est de prévenir une déshydratation, en recommandant des boissons sucrées et salées. L’objectif est de compenser les pertes hydriques et électrolytiques provoquées par les vomissements. Une prise, par petites quantités, permet de mieux accepter la boisson. Pour maintenir une alimentation minimale, difficile lors d’un épisode de nausées et vomissements, il est conseillé de prendre des petites portions réparties tout au long de la journée.
De même, il est recommandé de respecter un délai entre la prise alimentaire et la position allongée. Enfin, un brossage des dents après avoir vomi permet de protéger l’émail dentaire de l’acidité gastrique, et d’atténuer le goût résiduel et désagréable dans la bouche.
Les produits du conseil
Les SRO, ou solutés de réhydratation orale
Ces produits constituent le traitement de première intention dans un contexte à risque de déshydratation et de perturbation électrolytique. La formulation des SRO associe principalement du sodium, du potassium et du glucose. Les SRO se présentent en poudre à diluer ou en comprimés à dissoudre dans l’eau. De nouvelles gammes (Hydratis) offrent une variété d’arôme et de présentations favorisant acceptation du produit lors d'un épisode de vomissement.
Les médicaments antiémétiques
Seule la métopimazine est disponible sans prescription médicale à l’officine (Vogalib 7,5 mg lyophilisat oral). L’intérêt de ce médicament est sa forme galénique, en lyophilisat oral et l’absorption rapide du principe actif. Il s’agit d’un antidopaminergique D2, d’action principalement périphérique.
Selon les recommandations HAS de 2019, le recours à un antiémétique, dont la métopimazine, doit être envisagé dans le cadre d’affection sans gravité « uniquement lorsque les vomissements entraînent à court terme des complications graves ou très gênantes », et son utilisation est à éviter chez le sujet âgé en raison du risque d’hypotension et de chute. Selon l’AMM (autorisation de mise sur le marché), Vogalib est indiqué chez l’enfant à partir de 6 ans. Il est contre-indiqué en cas de glaucome, d’adénome de la prostate et de risque de rétention urinaire. L’utilisation doit être la plus courte possible, de deux jours.
Les antihistaminiques contre les vomissements
Autre classe indiquée pour calmer le mal des transports et ses symptômes digestifs, les antihistaminiques H1 sont représentés par le diménhydrinate (NAUSICALM, MERCALM). Le mode d’action repose sur les propriétés sédatives de cette substance. Le diménhydrinate doit être utilisé avec prudence avec des antibiotiques ototoxiques (aminosides), car il peut masquer les signes d'ototoxicité. Il faut également prendre en compte le risque d’hypotension orthostatique associé.
L’homéopathie
Le choix du traitement homéopathique repose sur la description des symptômes et le profil du patient. Les nausées et vomissements consécutifs à des excès alimentaires peuvent être soulagés par Nux vomica et Antimonium crudum. En cas de gastroentérite, Ipeca et Arsenicum album sont préconisés.
Chez la femme enceinte, Sepia et Tabacum composé peuvent être proposés, ainsi que des médicaments comme Famenpax. Pour prévenir le mal des transports, le conseil porte sur Cocculus (ou Cocculine), Gelsemium, et Tabacum. Enfin, il existe des protocoles pour soulager ou prévenir les nausées et vomissement chimio-induits, à base de Colchicum automnale, Ipeca ou Nux vomica.
Les dispositifs médicaux
Les bracelets d’acupuncture ou d’acupression représentent une alternative au médicament. Ils produisent une pression douce mais continue au niveau du point d’acupuncture Nei Kuan.
Gingembre et citron
En aromathérapie, le mal des transports peut être soulagé par l’huile essentielle de citron, soit en application, soit en bracelets diffuseurs. En phytothérapie, de nombreux compléments alimentaires à base de gingembre (rhizome) revendiquent un soulagement des vomissements. Le gingembre agit sur les récepteurs dopaminergique et sérotoninergique. Cette plante est déconseillée en cas d’obstruction des voies biliaires. Chez l’enfant, elle est préconisée à partir de 6 ans (Pediakid mal des transports). Des compléments alimentaires de gingembre sont également développés pour soulager les nausées de la grossesse (Gestarelle nausées, Maternov nausées, Nauseflash, Taido nausea). D’autres plantes, aux propriétés sédatives, peuvent être conseillées (mélisse, passiflore).
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