Le traitement

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Publié le 15/04/2019

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L’objectif du traitement de l’ostéoporose est de prévenir la survenue ou la récidive de fractures dans les 5 à 10 ans qui suivent.

L’ordre de grandeur global de son efficacité est une réduction d’environ de moitié du risque de nouvelles fractures. En fait, cela dépend du site concerné, avec, par exemple, une baisse de l’ordre de 40 % pour les fractures de hanche et de 70 % pour les fractures vertébrales.

Il convient d’informer le patient de la nécessité d’une bonne observance du traitement.

A savoir/à rappeler : on recommande généralement de poursuivre le traitement pendant au moins 5 ans, recul des essais cliniques actuels. A connaître, la création récente de « filières fracturaires » (plus de 25 en France), des organisations transversales internes à certains établissements hospitaliers, permettant la détection de patients ostéoporotiques fracturés, le plus souvent aux urgences ou en orthopédie, afin de leur permettre de bénéficier d’une densitométrie et d’un avis spécialisé permettant une prise en charge adaptée.

Les médicaments :

Les médicaments ne peuvent obtenir l’indication « ostéoporose » qu’à la condition d’avoir fait la preuve de leur activité anti-fracturaire.

La vitamine D facilite l’absorption intestinale du calcium, diminue la sécrétion de parathormone et freine le remodelage osseux. Elle est utilisée le plus souvent avec une supplémentation en calcium (1 g à 1,2 g/j).

La vitamine D s’administre à la dose de 400 à 800 UI/j chez les adultes et au moins 800 UI/j chez les sujets âgés ; l’objectif étant d’atteindre une concentration sérique de vitamine D de l’ordre de 30 ng/ml) fait partie des règles de base de la prise en charge de la majorité des ostéoporoses.

Les biphosphonates (alendronate – Fosamax et Steovess, risédronate - Actonel, zolédronate – Aclasta) inhibent l’activité des ostéoclastes (sans réduction de leur nombre) assurant la résorption osseuse : prises journalières, hebdomadaires, 2 jours consécutifs par mois ou 1 perfusion par an, selon le produit. Rappelons, pour les formes orales, l’existence d’associations alendronate + colécalciférol – Adrovance et Fosavance, et risédronate + colécalciférol + carbonate de calcium - Actonelcombi).

Nouveau : Actonel 35 mg en comprimés gastrorésistants (permettent une prise immédiate après le petit-déjeuner, sans attendre 30 minutes comme pour les comprimés pelliculés).

Les modulateurs des récepteurs aux estrogènes (SERMs : raloxifène - Evista) et les estrogènes utilisés dans le traitement hormonal de la ménopause (THM) inhibent la résorption, probablement en freinant la synthèse de l’interleukine 6 qui active celle-ci.

Le tériparatide - Forsteo, qui correspond au fragment actif 1-34 de l’hormone parathyroïdienne physiologique, augmente le recrutement des ostéoblastes. C’est le premier agent ostéoformateur. Réservé aux ostéoporoses sévères, il s’administre par voie sous-cutanée, pendant une durée limitée à 24 mois (non renouvelable).

Le dénosumab - Prolia, un anticorps monoclonal dirigé contre le RANK ligand (sécrété par les ostéoblastes, il est le principal responsable de la résorption osseuse, en stimulant la différenciation des pro-ostéoclastes en ostéoclastes) s’administre à raison d’une injection sous-cutanée de 60 mg tous les 6 mois. L’indication remboursable de ce médicament est aujourd’hui limitée à l’ostéoporose post-ménopausique chez les femmes à risque élevé de fractures et en 2e intention, en relais d’un traitement par biphosphonates.

À savoir : la majoration du risque d’ostéonécrose de la mâchoire par la prise de biphosphonate ou de dénosumab est très faible (entre 0,001 et 0,01 % patient-années) ; très proche de l’incidence observée dans la population générale.

Nouveau : il ressort d’une enquête nationale de pharmacovigilance menée en 2018, qu’en raison d’un possible effet rebond du risque de fractures vertébrales multiples après l’arrêt du dénosumab, il est recommandé de faire suivre ce dernier d’un traitement antirésorbeur (par biphosphonate).

Les moyens non pharmacologiques :

Il ne faut jamais oublier de mettre en œuvre les mesures hygiéno-diététiques : augmentation de la consommation de produits laitiers, arrêt du tabagisme, baisse de la consommation d’alcool, prévention des chutes (l’activité physique y concourt – tout spécialement les programmes spécifiques visant à améliorer l’équilibre - ainsi qu’une supplémentation en vitamine D si nécessaire ; on peut y ajouter : une réduction des médicaments responsables de troubles de la vigilance ou d’hypotension orthostatique, diminution des dangers environnementaux, amélioration de la vision, prise en charge des douleurs des membres inférieurs), augmentation de l’activité physique adaptée à l’âge et la condition physique (au moins 30 minutes de marche par jour, ou 1 heure d’activité physique 3 fois par semaine), maintien d’un niveau adéquat d’exposition solaire.

Le suivi :

Celui-ci doit comprendre : la recherche de nouveaux facteurs de risque et/ou de maladies inductrices d’ostéoporose, l’évaluation du risque de chutes (chutes récentes, facteurs de risque de chutes), la tolérance et l’observance des traitements.

Signalons l’importance de la mesure régulière de la taille.