Quand orienter vers une consultation ?
Une consultation est nécessaire en cas de pathologies cardiovasculaires, de diabète (l'arrêt du tabac peut nécessiter la diminution des doses d'insuline chez le patient diabétique) ou autre pathologie lourde, de comorbidités psychiatriques, de coaddictions (alcool et/ou cannabis…), chez le gros fumeur, l’adolescent, la femme enceinte qui ne peut arrêter seule de fumer, chez le patient qui a essayé d’arrêter sans succès, chez le patient qui souhaite l’usage de bupropion ou de varénicline…
Pour une prise en charge pluriprofessionnelle, il peut être nécessaire d’orienter le patient pour un soutien psychologique, un entretien motivationnel, une thérapie cognitivocomportementale, un soutien téléphonique (ligne Tabac Info Service)…
Prendre aussi en compte les modifications de remboursement de 2018 (voir ci-dessous).
Les différentes étapes
Le Guide « J’arrête de fumer : le guide pratique pour y parvenir », de l’INPES, permet au fumeur de faire le point sur sa situation, sa motivation, sa dépendance…
Au fumeur non-demandeur d’un sevrage, le fait de lui expliquer l’intérêt d’un arrêt augmente les chances d’arrêt. Il est important de rappeler au fumeur que l’arrêt du tabac n’est pas qu’une question de volonté mais qu’il s’agit bien d’une addiction qui peut nécessiter une prise en charge thérapeutique par un professionnel. Utiliser les formulations « bon/mauvais pour la santé » ou parler de « bénéfices » et « risques » plutôt qu’employer les termes « bien » ou « mal ».
Au fumeur demandeur d’un sevrage, on peut évaluer son stade de motivation et son degré de motivation (se référer aux échelles proposées par la HAS par exemple). Puis deux choix sont possibles :
- Arrêter complètement un jour donné et qui est décidé à l’avance (une période sans trop de soucis, une date associée à un événement heureux, à un début d’année…) : recommandé si possible ;
- Ou arrêter progressivement la consommation de tabac avec pour objectif ultérieur l’arrêt complet, chez le patient ne souhaitant pas ou n’arrivant pas à arrêter. Avec la baisse de la consommation de tabac, tout comme avec les cigarettes dites « légères », il peut exister un phénomène de compensation (absorption plus importante de la fumée). On peut éviter ce phénomène en recourant à des TNS qu’il est préférable d’utiliser afin de réduire son niveau de consommation plutôt que de continuer à fumer les mêmes quantités.
En quoi consiste le test de Fagerström ?
Il permet d’évaluer le degré de dépendance du fumeur en calculant un score à partir de deux questions (Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?) ou de six questions (Le matin, combien de temps après être réveillé(e) fumez-vous votre première cigarette ? Trouvez-vous qu’il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit ? À̀ quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ? Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?).
« J’ai peur de prendre du poids »
La nicotine contenue dans le tabac diminuant l’appétit, augmentant les dépenses énergétiques et ralentissant le stockage des graisses, l’arrêt du tabac peut en effet entraîner une prise de poids chez deux fumeurs sur trois, et d’en moyenne 2 à 4 kilogrammes. De plus, à l’arrêt du tabac, le fumeur redécouvre les goûts et les odeurs et peut compenser le geste de fumer par du grignotage.
Quoi qu’il en soit, le bénéfice de l’arrêt du tabac sur le risque cardio-vasculaire est significatif même en cas de prise de poids.
Conseiller au patient diverses méthodes : diététique appropriée (sans s’imposer un régime qui serait une source supplémentaire de stress), activité physique, soutien psychologique…
Les substituts nicotiniques diminuent la prise de poids associée à l’arrêt du tabac.
« J’ai rechuté »
Attention à distinguer le faux pas (consommation ponctuelle) de la rechute (consommation prolongée).
En prévention de la rechute, avant le début de sevrage, le patient peut anticiper les risques de rechutes en repérant les situations ou pensées qui l’inciteraient plus facilement à fumer et en apprenant à les analyser et à les anticiper. Pour information, la HAS propose une adaptation des colonnes de Beck à la prévention de la rechute*. Le désir de fumer pouvant survenir brusquement et de façon très intense, on peut prévoir une solution du type boire un grand verre d’eau, manger un fruit, respirer profondément, changer d’activité, de pièce, passer un coup de téléphone à un(e) ami(e)…
En cas de faux pas ou de rechute, on peut aider le patient (toujours sans le culpabiliser) à analyser le contexte (situation pour laquelle il a rechuté, traitement substitutif insuffisant, prise de poids, difficultés psychologiques…), évaluer si sa motivation est toujours au même niveau et l’orienter si nécessaire vers une consultation.
Prise en charge financière
Depuis 2007, les substituts nicotiniques sont pris en charge sur prescription, dans le cadre d’un forfait annuel, à hauteur de 150 € par an et par personne. Depuis 2018, plusieurs de ces traitements sont désormais remboursables à 65 %, et les complémentaires santé prennent en charge le ticket modérateur de ces médicaments. À titre transitoire, le forfait d’aide au sevrage tabagique de 150 € est maintenu jusqu’à la fin de l’année 2018, pour les autres substituts non remboursables.
On retrouve la « liste des substituts nicotiniques pris en charge par l’assurance-maladie » selon leur modalité de remboursement, sur le site www.ameli.fr
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