Les traitements

Publié le 18/11/2013

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Le traitement permet de faire baisser la PIO jusqu’à une valeur cible, de stabiliser les lésions et de retarder le retentissement sur la fonction visuelle. La neuropathie optique du glaucome ne doit jamais être considérée comme guérie, le traitement est instauré à vie et un suivi ophtalmologique est indispensable.

Le traitement médicamenteux de première intention est le traitement local par instillation de collyres antiglaucomateux hypotonisants, en monothérapie, bi ou trithérapie. Toutes les combinaisons sont possibles, certaines sont fixes.

Quels sont leurs différents modes d’action ?

- Parmi les options thérapeutiques, les collyres analogues des prostaglandines sont les plus fréquemment prescrits en raison de leur efficacité à faible concentration et l’absence d’effets indésirables systémiques. Ils augmentent la résorption de l’humeur aqueuse en relâchant le muscle ciliaire, ils s’administrent le soir de préférence.

- Les bêtabloquants diminuent la sécrétion de l’humeur aqueuse au niveau des corps ciliaires. Ils exposent à des effets indésirables systémiques et à de nombreuses contre-indications. Ils gardent cependant une place appréciable dans la prise en charge du glaucome grâce aux formules sans conservateurs type Abak ou Comod, et celles à libération prolongée qui ne nécessitent qu’une seule instillation par jour, de préférence le matin.

Quelles sont les autres classes thérapeutiques disponibles ?

En seconde intention, le choix se porte, soit sur les collyres inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) qui réduisent la formation de l’humeur aqueuse par inhibition directe de l’anhydrase carbonique des corps ciliaires ; soit sur les agonistes alpha2-adrénergiques qui réduisent la sécrétion de l’humeur aqueuse par action sur les récepteurs présents dans l’épithélium ciliaire.

Quelles sont les contraintes du traitement local ?

L’efficacité du traitement dépend étroitement de la régularité de l’instillation des collyres. Diminuer le nombre de gouttes expose à un mauvais contrôle de la PIO, et un surdosage à des effets indésirables. En cas d’oubli, il ne faut pas doubler le nombre de gouttes le lendemain. Il faut bien respecter le rythme d’administration du ou des collyres prescrits. Une fois le glaucome stabilisé, une surveillance tous les six mois est suffisante.

Quand avoir recours au laser et à la chirurgie ?

Le laser permet d’intervenir sur les structures de l’œil sans avoir recours à la chirurgie. La trabéculoplastie au laser permet d’abaisser la PIO de quelques millimètres, elle peut être envisagée en complément d’un traitement local. La chirurgie est réservée aux formes sévères et évoluées et en cas d’échec au traitement médical. Les gestes (trabéculectomie, sclérectomie) sont réalisés au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale ou générale. Le taux de succès de ces opérations est de 90 % à deux ans. L’intervention chirurgicale ou le laser suffit parfois à équilibrer un glaucome, au moins un certain temps, et permet de se passer des collyres.